Antikoncepce pro Tebe

Doporučení k předpisu nitroděložní kontracepce (IUD)

1 Definice

Nitroděložní kontracepce je antikoncepční metoda založená na zavedení tělíska do dutiny děložní. Tělíska (IUD) jsou obvykle vyrobena z plastických hmot, mohou být inertní¹ nebo jsou pokryta kovem (zpravidla mědí²).

2 Používání IUD

Nitroděložní kontracepce je antikoncepční metoda vhodná pro většinu žen.

Jako metodu první volby je možno nitroděložní kontracepci doporučit především těmto skupinám žen:

1. Ženy, které již vaginálně porodily.
2. Ženy monogamní.
3. Ženy s kontraindikacemi estrogenů a kombinované perorální kontracepce (COC).
4. Ženy se špatnou compliance.
5. Kuřačky.
6. Ženy kojící.

Zvláštní skupiny žen

1. Nullipary. Tělísko je možno zavést, pokud je hrdlo prostupné pro zavaděč. Obvykle dáváme přednost LNG-IUS.⁴
2. Ženy po porodu per sectionem caesaream. Tělísko je možno zavést, pokud je hrdlo prostupné pro zavaděč.⁵
3. Ženy po interrupci. Tělísko je možno zavést bezprostředně po výkonu.⁶
4. U adolescentních dívek do 18 let, u kterých je indikována sterilizace, do doby, než bude možno sterilizaci povolit a provést.⁷
5. Jako postkoitální kontracepci lze zavést IUD nejpozději do 5 dnů po nechráněném koitu.

3 Kontraindikace nitroděložní kontracepce

Absolutní kontraindikace

1. Nevysvětlitelné krvácení z dělohy, zvláště u starší ženy.
2. Uzavřené hrdlo a malá děloha nullipary.
3. Vrozené vady dělohy.
4. Morbus Wilson.
5. Alergie na měď.

Relativní kontraindikace

1. Chronické nebo redicivující infekce dělohy a adnex.
2. Promiskuita.
3. Velká myomatózní děloha.
4. Pelipatie.
5. Terapie imunosupresivy.
6. Při přítomnosti cervikálních dysplázií je možno tělísko zavést po odstranění dysplázie.
7. Menorhagie nebo metrorhagie.
8. Dysmenorea.
9. Anamnéza mimoděložního těhotenství.⁸
10. Poruchy krevní srážlivosti se zvýšeným krvácením.
11. Závažná anemie.

4 Komplikace IUD

Komplikace související se zaváděním nebo extrakcí tělíska

1. Poranění dělohy.
2. Endometritis, případně závažnější formy pánevní zánětlivé nemoci.

Komplikace související s tělískem in situ

1. Zvýšené nebo prodloužené menstruační krvácení.
2. Pánevní zánětlivá nemoc.⁹
3. Mimoděložní těhotenství.¹⁰
4. Aktinomykóza. Její výskyt je popisován pouze při dlouhodobě (tj. déle než 5 let) ponechaném IUD.¹¹

5 Otěhotnění při zavedeném IUD

Dojde-li k otěhotnění, je nutno pomýšlet na riziko mimoděložní gravidity. Je-li těhotenství nitroděložní, je zvýšené riziko spontánního potratu a předčasného porodu. Rozhodne-li se žena těhotenství ponechat a je-li viditelné vlákno, je vhodná extrakce IUD. Riziko vrozených vad zvýšené není.

6 Postup při zavedení IUD

1. Poučení ženy o výhodách, variantách a rizicích nitroděložní kontracepce a o ostatních moderních antikoncepčních metodách (COC, gestagenní kontracepce, LNG-IUS).
2. Anamnéza zaměřená na kontraindikace nitroděložní kontracepce.
3. Preventivní onkologická prohlídka.
4. Mikrobiologické vyšetření pochvy a hrdla děložního u žen s rizikovým sexuálním chováním, s anamnézou pánevní zánětlivé nemoci nebo s klinickými známkami kolpitis nebo cervicitis.¹²
5. Tělísko se zavádí obvykle koncem menstruačního krvácení.¹³
6. Postup při vlastním zavedení tělíska: Dezinfekce, uchopení čípku jednozubými kleštěmi, sondáž dělohy, zavedení zavaděče s tělískem, inzerce tělíska, vyjmutí zavaděče, odstřižení vláken tělíska tak, aby vyčnívala do pochvy.¹⁴
7. Kontrola umístění tělíska vaginální ultrazvukovou sondou je vhodná.¹⁵
8. Je možno podat jednorázovou antibiotickou clonu.¹⁶

7 Další kontroly ženy s nitroděložní kontracepcí

1. Vhodná je kontrola uložení tělíska po následující menstruaci (IUD) nebo cca za 3 měsíce po zavedení (LNG-IUS).
2. Onkologické preventivní prohlídky podle běžných doporučení.
3. Ultrazvuková kontrola uložení tělíska je indikována pouze při potížích, které mohou být dány do souvislosti s uložením tělíska (bolesti, krvácení).
4. Tělísko se ponechává in situ po dobu 5 let¹⁷ (pokud výrobce neuvádí kratší dobu). Po té je možno ho v jednom sezení vyměnit za nové.

8 Indikace předčasné extrakce nitroděložního tělíska

1. Nitroděložní těhotenství.
2. Akutní pánevní zánětlivá nemoc.¹⁸
3. Hypermenorea nebo dysmenorea.¹⁹
4. Expulze tělíska do hrdla děložního.

Poznámky

¹ Dnes je jejich používání málo obvyklé.

² Kromě mědi mohou tělíska obsahovat stříbro nebo zlato.

³ Tělísko je možno zavést i v šestinedělí, je však vyšší riziko expulze.

⁴ Důvodem je částečná ochrana před pánevní zánětlivou nemocí.

⁵ V minulosti byl císařský řez uváděn jako kontraindikace nitroděložní kontracepce; tento názor je již opuštěn.

⁶ Tělísko je možno zavést i bezprostředně po porodu, zde je však vyšší počet expulzí.

⁷ Sterilizaci nelze povolit do 18 let (ani u osoby zbavené svéprávnosti).

⁸ IUD chrání spolehlivěji před nitroděložním než před mimoděložním těhotenstvím.

⁹ Riziko je přeceňováno. IUD nechrání (na rozdíl od jiných antikoncepčních metod) před pánevní zánětlivou nemocí, takže vyšší výskyt infekčních komplikací ve srovnání s ženami užívajícími jinou kontracepci je jen relativní; sama o sobě tělíska výskyt zánětu nezvyšují.

¹⁰ Absolutní počet extrauterinních gravidit je snížen, při selhání metody je však procento mimoděložních gravidit vyšší a při otěhotnění při zavedeném IUD je vždy nutno na možnost ektopické nidace pomýšlet.

¹¹ Je nutno rozlišovat aktinomykózu a přítomnost „actinomyces-like“ mikroorganismů, příležitostně popisovaných při cytologickém vyšetření čípku.

¹² Vyšetření pouhého mikrobního obrazu poševního je metodou obsoletní. Má-li žena rizikové sexuální chování, anamnézu pánevní zánětlivé nemoci nebo klinické příznaky kolpitis nebo cervicitis, je vhodné pátrat po přítomnosti C. trachomatis, N. gonorrhoeae a nespecifické vaginózy (podle Pheiferových kriterií).

¹³ LNG-IUS doporučuje výrobce zavádět v prvním týdnu cyklu.

¹⁴ Úplné odstranění vláken tělíska není postup non lege artis (příležitostně je ženami vyžadováno pro stížnosti partnera), komplikuje však další kontroly tělíska a může ztížit pozdější extrakci.

¹⁵ Tělísko má být vzdáleno nejvýše 2 cm od fundu děložního.

¹⁶ Tento postup snižuje riziko bezprostředních zánětlivých komplikací a je vhodný především u rizikových skupin žen. Vhodná jsou např. tetracyklinová nebo makrolidová antibiotika.

¹⁷ Důvod spočívá nejen ve „vyčerpání“ mědi nebo levonorgestrelu, ale i v tom, že po pětileté inzerci stoupá mírně riziko aktinomykózy.

¹⁸ Extrakce je indikována při neúspěchu antibiotické léčby a/nebo při závažných stavech.

¹⁹ Před extrakcí je možno pokusit se o konzervativní terapii, která spočívá v podávání inhibitorů syntézy prostaglandinů.