L. Rob, Z. Rokyta, et al.
Preambule:
Dnes je jednoznačně prokázáno, že klíčovou roli v patogenezi prekanceróz a karcinomů děložního hrdla mají rizikové kmeny humánních papilomavirů (HR – HPV). V průběhu života ženy epitel děložního hrdla prodělává řadu změn, které jsou provázeny metaplasií. Tento nezralý metaplastický epitel je nejsnadněji napadnutelný onkogenními typy HPV, které mají schopnost se zabudovat do genomu buněk děložního hrdla. Samotná přítomnost viru však k rozvoji prekanceróz a následně karcinomu nestačí. Organizmus ženy od úrovně infikované buňky až po celý imunitní systém má řadu ochranných mechanizmů, které většinu těchto virů i patologicky změněných buněk neutralizují a dokáží eliminovat. V dnešní aktivně sexuálně žijící populaci dívek mezi 18. až 25. rokem, lze diagnostikovat tyto viry až u 30% populace. Ve skupině 35 – 40 let je to již v méně než 4%. Tato skupina žen u kterých virus perzistuje, je však vysoce riziková. V řadě studií, které ve světě probíhají, se testuje a vyhodnocuje význam testování na HR – HPV v skríningu, managementu diagnostiky a léčby. Základem skríningových programů stále zůstává cytologie. Efektivita skríningových programů je celosvětově diskutována.
Česká republika dosáhla v poslední publikované statistické zprávě EU z roku 1995 nelichotivý primát. V roce 1995 byla naše republika na prvním místě ze zemí EU a “zemí čekatelských“ (tab. 1). Průměr incidence v zemích EU byl 10,2. Naše incidence je dvojnásobná. Tento nelichotivý primát je důsledkem neexistence organizovaného skríningového programu, nízké kvality řady cytologických laboratoří, které nesplňují základní kriteria pro kontrolu kvality práce, nejednotné koncepce v problematice skríningových a diagnostických metod. Tato medicínská hlediska jsou umocněna malou ochotou nejrizikovější věkové skupiny pro invazivní karcinomy (35 – 55let) chodit na pravidelné gynekologické kontroly.
Tab.č. 1.
Incidence a mortalita vybrané země EU
a země “čekatelské“
| Země | Incidence* | Mortalita |
| Izrael
Finsko Irsko Nizozemí Island Francie |
5,5
6,7 8,1 9,0 9,7 9,9 |
2,4
1,4 4,4 2,4 2,7 2,1 |
| Švédsko
Velká Británie Západní část Německa Belgie Rakousko |
10,5
13,0 13,5 14,5 15,0 |
2,5
4,2 3,5 2,6 4,0 |
| Norsko
Portugalsko Dánsko Východní část Německa Polsko Slovensko Maďarsko Česká republika |
16,2
17,8 17,6 19,9 19,9 20,5 21,1 21,6 |
4,2
3,4 5,9 6,5 10,2 7,7 8,5 7,2 |
* standardizovaná incidence – evropský standard (zpráva komise EU/1995)
Graf 1
Incidence invazivních cervikálních karcinomů
Česká republika (nestandardizovaná/100 000)
Graf. 2
Věková distribuce invazivních karcinomů
17. září a 22. řijna 1999 se z podnětu onkogynekologické sekce ČGPS sešla na dvou pracovních jednáních skupina odborníků v problematice cervikální patologie. Po pěti zástupcích nominovali na toto jednání předsedové odborných sekcí ČGPS (sekce cervikální patologie a kolposkopie, onkogynekologické sekce), Společnosti klinické cytologie a Sdružení soukromých gynekologů. Tato celodenní jednání byla sponzorována Nadačním sdružením “Život a žena" Gynekologicko – porodnické kliniky FN Motol. Jednání probíhala formou diskuzí nad předlohou, která vycházela ze statistických dat v ČR, z výsledků grantu IGA MZ ČR (3936 – 3 Možnosti racionální prevence a terapie prekanceróz a časných stadií invazivních karcinomů děložního hrdla - řešený 1997 – 1999), závěru řady mezinárodních studií a zároveň akceptovala česká specifika péče o ženu a naše ekonomické možnosti. Výsledná předloha je konsenzem vzniklým hlasováním 20 odborníků “nominovaných“ jednotlivými odbornými sekcemi a společnostmi (seznam účastníků viz. příloha 1). Před vlastním projednáváním návrhu byly jasně definovány metody skríningové a diagnostické a základní léčebné modality. Následně po diskuzi byl přijat návrh skríningového programu, který má dvě na sebe navazující fáze. První je organizovaný skríning pro skupinu 35 až 50 let (“1. Organizovaný skríning – věková kategorie 35 let a více") kde je základní metodou cytologie doplněná 2x v 35 a 45 letech HR – HPV testací). Druhý program pro skupinu mladší 35 let (“2. Oportunní skríning – věková kategorie pod 35 let"), kde je základní skríningovou metodou cytologie. V dalších částech návrh řeší formou doporučeného postupu možné abnormální nálezy, tak aby existoval základní standardní postup pro řešení.
Příloha č. 1 – Seznam účastníků
MUDr. Jiří Ondruš, MIAC
Doc. MUDr. Bohuslav Svoboda, Csc.
Doc. MUDr. Zdeněk Rokyta, Csc.
As. MUDr. Alena Havránková
MUDr. Václav Prokopec
Doc. MUDr. Lukáš Rob, Csc.
Prim. MUDr. Zdeněk Holub, Csc.
As. MUDr. Josef Chovanec, Csc.
As. MUDr. Pavel Freitag, Csc.
As MUDr. Ondřej Bláha
Prim. MUDr. Vítězslav Slavík, M.I.A.C.
MUDr. Alena Beková, M.I.A.C.
MUDr. Eva Hortíková
MUDr. Ivana Koprnická
RNDr. Ruth Tachezí, PhD.
MUDr. Vladimír Dvořák
MUDr. Sieglová Vladimíra
MUDr. Jandová Iveta
MUDr. Helena Robová
MUDr. Bourek (MZ - rada pro standardy)
Druhého jednání se dále zůčastnili:
Prof. MUDr. Jaroslav Bouda, Csc.
Prof. MUDr. Jitka Kobilková, DrSc.
1. Organizovaný skríning – věková kategorie 35 let a více
1A/ 35 let
1B/ Cytologie normální, HPV HR +
Komentář: základním problémem je, že zatím nemáme řešení pro HR – HPV pozitivitu při normálním KOLPO a cyto nálezu. Dle současných studií je riziko vzniku prekancerózy a karcinomu u ženy v 35 letech s HPV – HR pozitivitou 125 násobné proti ženě v 35 letech HPV – HR negativní. Tyto ženy by měly být proto bedlivě dispenzarizovány.
1C/ Cytologie ASCUS
Komentář: ve skupině ASCUS je základní cílem minimalizovat dalším postupem riziko signifikantní léze (HG – SIL a karcinomu).
*Referovat: odeslání pacientky na specializované pracoviště (COP, speciální kolposkopická ambulance)
1D/ Cytologie AGUS
Komentář: u skupiny AGUS nálezů je kolposkopie limitovanou metodou. Zdůrazněn význam opakované cytologie.
1E1/ Cytologie SIL low
Komentář: SIL low léze, HPV – HR negativní vyžadují kolposkopické vyšetření. HG léze v této skupině jsou vzácné. Je však nutno předpokládat cca 10% riziko “falešné negativity" – HPV – HR (odběr, senzitivita metody). Kolposkopie s opakovanou cytologií by měla eliminovat “chybu" metod.
1E2/ Cytologie SIL low
Komentář: u takto definované skupiny je základní diagnostickou metodou kolposkopie. Riziko HG – SIL je poměrně značné, při pozitivitě HR – HPV je vhodné referovat ženu na expertní kolposkopii. Následná léčba prokázaných lézí (LG i HG SIL) je indikována. Bedlivá dispenzarizace u neprokázaných lézí je nutná. Opakování HPV – HR je doporučeno po 5 letech. Při negativitě po 5 letech ad protokol A.
1F/ Cytologie SIL high
Komentář: cytologicky HG – SIL je třeba verifikovat kolposkopicky. K terapii jsou doporučeny všechny LG a HG léze, diskrepance – kolpo – normální nebo nedostatečný nález vyžaduje referovat ženu (expertní kolpo a kontrolní cyto).
1G/ Cytologie adenoatypie
Komentář: všechny adenoatypie
je doporučeno referovat – kolposkopie je většinou nedostatečnou metodou.
Terapie
2. Oportunní skríning – věková kategorie pod 35 let
Základní skríningovou metodou u žen do
35 let je cytologie. Oportunní skríning je doporučen na základě ekonomické
rozvahy. První cytologie má být provedena při první návštěvě gynekologa
po koitarchae.
Doporučení: další interval 3 roky, je-li
cytologie negativní.
HPV – HR testace není v této skupině doporučenou
skríningovou metodou.
2A/ koitarché – 35 let
2B/ Cytologie ASCUS
Komentář: u cytologicky normálních nálezů není v této skupině HPV – HR testace indikovaná. Vysoká pozitivita (ve skupině 18 – 25 let – 25-30%) neumožňuje ekonomicky efektivní využití.
2C/ Cytologie AGUS
AGUS + dle doporučení cytologa:
2C1/ Cytologie AGUS
2C2/ Cytologie AGUS
2C3/ Cytologie AGUS
Referovat*
2D/ Cytologie SIL low
Komentář: diagnostickou metodou je kolposkopie. Léčba je doporučena u kolposkopicky high grade lézí a perzistujících low grade lézí.
2E/ cytologie SIL high
2F/ Cytologie adenoatypie
Terapie
lze provádět pouze ve specializovaných centrech (reference)