P. Čepický^1,2, D. Cibula², K. Dvořák^3,4, V. Dvořák⁵, J. Hořejší⁶, M. Košťál⁷, V. Malík⁸, J. Paseka⁹, Z. Rokyta¹⁰, V. Unzeitig¹¹, R. Uzel¹², S. Zeman¹³, J. Živný²

¹ Gynekologická ambulance LEVRET s.r.o, Praha, vedoucí MUDr. PhDr. P. Čepický, CSc.
² Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha, přednosta Prof. MUDr. J. Živný, DrSc.
³ Katedra gynekologie a porodnictví IDVZP, Praha, vedoucí Doc. MUDr. J. Feyereisl, CSc.
⁴ Ústav pro péči o matku a dítě, ředitel Ing. J. Wohlmuth
⁵ Gynekologická ambulance, Brno
⁶ Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FNM, Praha, přednosta Prof. MUDr. J. Hořejší, DrSc.
⁷ Gynekologicko-porodnická klinika UK a FN, Hradec Králové, přednosta Doc. MUDr. J. Tošner, CSc.
⁸ Gynekologická ambulance, Ostrava
⁹ Lékařské oddělení Janssen-Cilag, Praha
¹⁰ Gynekologicko-porodnická klinika UK a FN, Plzeň, přednosta Doc. MUDr. Z. Rokyta, CSc.
¹¹ I. gynekologicko-porodnická klinika LF MU, Brno, přednosta Prof. MUDr. P. Ventruba, DrSc.
¹² Společnost pro plánování rodiny a sexuální výchovu, Praha, vedoucí MUDr. R. Uzel, CSc.
¹³ Gynekologická ambulance, Velké Meziříčí
 

1 Definice

Kombinovaná hormonální perorální antikoncepce (COC) je antikoncepční metoda založená na každodenní perorální aplikaci estrogestagenní kombinace. Podává se obvykle 21 dní s následující přestávkou 7 dní, jsou však možná i jiná (delší) schemata.

2 Typy COC
(* jsou označeny skupiny, které nejsou t.č. v ČR zastoupeny žádným registrovaným preparátem, [] jsou označeny skupiny, jejichž užívání se t.č. nedoporučuje)
 

1. podle cyklicity
• COC monofázická (všechny tablety mají stejné složení)
• [*COC sekvenční (v první polovině cyklu obsahuje pouze estrogen)]¹
• COC bifázická (dávka progestinu ve druhé polovině cyklu je vyšší)
• COC trifázická (dávka progestinu postupně stoupá, dávka estrogenu může být vyšší ve druhé třetině)
• *COC estrofázická (dávka estrogenu postupně stoupá při konstantní dávce progestinu)
2. podle dávky estrogenu
• COC s nízkým dávkováním (30-37,5 Ţg v tabletě)
• COC s velmi nízkým dávkováním (20-25 Ţg v tabletě)
• *COC s extrémně nízkým dávkováním (<20 Ţg v tabletě)
• COC s vysokým dávkováním (40-50 Ţg v tabletě)²
• [*COC s extrémně vysokým dávkováním (>50 Ţg v tabletě)]
3. podle typu estrogenu
• COC obsahující etinylestradiol
• [*COC obsahující mestranol]³
4. podle typu progestinu
• COC obsahující progestiny s reziduální androgenní aktivitou (např. norethisteron, lynestrenol, norgestrel)
• COC obsahující slabě androgenní progestiny (tzv. "progestiny III. generace", např. desogestrel, gestoden, norgestimát)
• COC obsahující antiandrogen (cyproteron acetát)

3 Použití COC jako kontraceptiva

COC je antikoncepční metoda vhodná pro většinu žen.

Jako metodu první volby je možno COC doporučit především těmto skupinám žen:

• ženy mladé (tj. cca do 35 let)
• nullipary
• ženy s více sexuálními partnery (zde je na místě doporučit kombinaci COC s kondomem)
• nekuřačky
• ženy s dobrou compliance
• ženy, u kterých velmi záleží na spolehlivosti metody

4 Výběr preparátu

Obvykle předepisujeme jako první volbu přípravek s nízkým dávkováním.

Zvláštní skupiny žen:

1. Ženy starší (tj. nad 35 let)

Volíme přípravky s nízkým nebo velmi nízkým dávkováním a se slabě androgenními progestiny⁴. Horní věková hranice není stanovena. Užívání COC je zbytečné (resp. je možno ho nahradit přípravky HRT), je-li 7. den pauzy v užívání COC hladina FSH >40 IU/l.
2. Ženy velmi mladé⁵

COC lze předepsat, pokud žijí sexuálním životem. Volíme přípravky s nízkým dávkováním.⁶
3. Ženy kojící

Pro plně kojící ženy a v šestinedělí COC není vhodná⁷.
4. Kuřačky

Volíme COC se slabě androgenními progestiny, s nízkým dávkováním. Podávání COC ženám, které kouří více než 15 cigaret denně a jsou starší 35 let, je relativně kontraindikováno.
5. Ženy s fyzickými potížemi v týdnu, kdy se tabletky vynechávají

Volíme monofázické přípravky v delších (až devítitýdenních, výjimečně ještě delších) cyklech. Cykly nemusí být stejně dlouhé.
6. Ženy chronicky užívající léky, které zvyšují aktivitu jaterních enzymů (např. některá antiepileptika)

Volíme přípravky s vysokým dávkováním⁸.
7. Ženy s krvácením z průniku

Při krvácení z průniku vyčkáme 3 měsíce na spontánní úpravu. Po té pátráme po lékových interakcích, nepravidelnostech v užívání, STD a kouření. Teprve pak přistupujeme ke změně přípravku, obvykle volíme přípravek s vyšší dávkou estrogenu.
8. Ženy s akné

Volíme přípravky s registrovanou indikací pro tuto diagnózu⁹.
9. Ženy s anamnézou ovariální cysty

Volíme monofázické přípravky.

5 Kontraindikace

Obecné poznámky:

V běžné praxi jsou kontraindikace spíše přeceňovány než podceňovány. Mnohé historicky uváděné kontraindikace byly založeny pouze na spekulacích (které se později nepotvrdily) nebo se týkají přípravků s extrémním dávkováním (až 150 Ţg estrogenu denně), které byly již dávno opuštěny. Veškeré kontraindikace a rizika COC je nutno zvažovat s kontraindikacemi a riziky případného těhotenství¹¹ a s příznivými "neantikoncepčními" zdravotními účinky COC¹².

Absolutní kontraindikace:

1. Hormonálně dependentní nádory, i v anamnéze (ca prsu, atypická hyperplázie prsu, ca endometria, endometrioidní ca ovaria). Za kontraindikace se rovněž uznává nediagnostikovaná resistence v prsu a nevysvětlitelné krvácení z dělohy.
2. Osobní anamnéza hluboké žilní trombózy nebo tromboembolie, prokázané vrozené hyperkoagulační stavy s mnohočetným výskytem trombóz v rodině.
3. Všechna akutní onemocnění jater a všechny chronické nemoci jater spojené s poruchou funkce jater¹³.
4. Neléčená (nebo léčbou nekorigovatelná) hypertenze.
5. Primární plicní hypertenze.

1. Plánovaná operace většího rozsahu¹⁴ a operace na dolních končetinách. COC je vhodné vysadit nejméně 4 týdny (raději 6 týdnů) před operací. Ženu je třeba zajistit jinou spolehlivou antikoncepcí - eventuální gravidita znamená vyšší riziko hluboké žilní trombózy než užívání COC (vhodná je např. gestagenní antikoncepce). Je-li operace neplánovaná, je lépe v užívání COC pokračovat a ženu zajistit miniheparinizací.
2. Přítomnost více faktorů zvyšujících riziko hluboké žilní trombózy (mj. obezita s BMI>30) (nikoli však pouhá pozitivní rodinná anamnéza a/nebo přítomnost povrchových varixů).
3. Závažné dyslipidemie.
4. Onemocnění jater, která nejsou absolutní kontraindikací.
5. Komplikovaný diabetes mellitus¹⁶.
6. Vaskulární migréna¹⁷.
7. Závažný prolaps mitrální chlopně¹⁸.
8. Kouření více než 15 cigaret u ženy starší 35 let.

6 Postup při předpisu COC

Poučení pacientky zahrnuje:

• poučení o příznivých zdravotních "neantikoncepčních" účincích COC
• poučení z zdravotních rizicích a kontraindikacích COC
• poučení o ostatních moderních metodách antikoncepce (IUD, gestagenní antikoncepce)
• poučení o nevhodnosti kouření při užívání COC
• poučení o způsobu užívání COC
• poučení o opatřeních při chybě v užívání¹⁹ a upozornění na možnost snížení spolehlivosti při užívání antibiotik a při střevních infekcích (varovnou známkou je krvácení z průniku)
• poučení o možnosti krvácení z průniku v prvním cyklu nebo cyklech a o jeho neškodnosti a dočasnosti

• anamnézu, která pátrá po rizikových faktorem především kardiovaskulárních onemocnění (včetně hluboké žilní trombózy a hypertenze), nádorů dělohy a prsu a nemocí jater
• obvyklou preventivní onkologickou gynekologickou prohlídku²⁰
• změření krevního tlaku
• vyšetření tzv. "jaterních testů" pouze u žen se zatíženou anamnézou²¹
• vyšetření geneticky podmíněných hyperkoagulačních poruch (např. leidenská mutace faktoru V, deficit proteinu C a S apod.) pouze u žen s vysokým rizikem hluboké žilní trombózy, které přesto naléhavě žádají předpis OC.

• onkologickou preventivní prohlídku podle běžných doporučení²³
• změření TK za 3 měsíce a dále jednou za rok
• u žen se zvýšeným rizikem poškození jater stanovení "jaterních testů" za 3 měsíců užívání OC; je-li výsledek normální, další opakování v jakýchkoli intervalech nemá smysl

7 Otěhotnění během užívání COC

Dojde-li během užívání COC k otěhotnění, riziko pro plod není zvýšeno²³.

8 "Neantikoncepční" terapeutické účinky COC
 

1. Syndrom polycystických ovarií. OC normalizují sekreci LH a FSH, index LH:FSH, hladinu celkových i volných androgenů. Představují lék první volby v terapii syndromu PCO. Volíme přípravky s nízkou dávkou estrogenů a se slabě androgenními progestiny, event. s antiandrogeny.
2. Dysmenorea²⁴.
3. Idiopatický hirsutismus. Estrogeny zvyšují hladinu SHBG a tak snižují hladinu volných androgenů. Volíme přípravky s nízkou dávkou estrogenů a se slabě androgenními progestiny nebo s antiandrogeny.
4. Akné. Volíme preparáty registrované k léčbě akné⁹.
5. Hypermenorea, polymenorea, menorhagie²⁵.
6. Oligomenorea, amenorea²⁶.
7. Kongestivní pelipatie.
8. Premenstruační syndrom²⁷.
9. Anamnéza extrauterinní gravidity.
10. Anamnéza ovariální cysty.
11. Rodinná anamnéza karcinomu ovaria.

Poznámky:

¹ Z užívání byla stažena pro zvýšený výskyt karcinomu endometria.
² Mezi přípravky s vysokým dávkováním je vhodné rozlišovat preparáty dominantně estrogenní, dominantně gestagenní a vyrovnané. Přípravky dominantně estrogenní volíme u žen hubených, s malými prsy, s hypo- a/nebo oligomenoreou. Přípravky dominantně gestagenní volíme u žen obézních, s velkými prsy, s mastodynií, s poly- a/nebo hypermenoreou.
³ Z užívání byla stažena pro zvýšený výskyt adenomu a karcinomu jater.
⁴ Důvod spočívá v tom, že přípravky s progestiny s reziduální androgenní aktivitou mírně zvyšují riziko infarktu myokardu u těchto žen.
⁵ Stranou ponecháváme sexuologické, etické a právní aspekty předpisu antikoncepce velmi mladým dívkám.
⁶ Důvod spočívá v tom, že tyto přípravky mají snížené riziko vzniku hluboké žilní trombózy.
⁷ COC je možno uvážit při laktaci delší než 6 měsíců jako prevenci atrofie genitálních sliznic a urychlené ztráty kostní hmoty.
⁸ U těchto žen, jsou-li mladé, jinak zdravé, bez rizikových faktorů, nekuřačky, se silným přáním užívat OC a s krvácením z průniku je možno výjimečně podat i více než 50 Ţg estrogenu denně (tj. např. 2 tbl. po 30 Ţg).
⁹ T.č. je registrován třífázový přípravek obsahující norgestimát a přípravek obsahující cyproteron acetát.
¹¹ Jen s malou nadsázkou lze říci, že pokud je žena tak nemocná, že nemůže užívat COC, pak především nemůže být těhotná. Jediné výjimky z tohoto tvrzení jsou akutní stavy, které odezní (např. akutní hepatitis) a stavy, kde lze v těhotenství zavést zvláštní režim, komplikacím předcházející (např. peripartální aplikace antikoagulancií u žen se zvýšeným rizikem hluboké žilní trombózy).
¹² Stručný výčet zahrnuje především výraznou ochranu před karcinomem endometria a ovaria (v obou případech je pokles rizika cca o 20 % za každý rok užívání), před endometriózou, pánevní zánětlivou nemocí, pelipatií, dysmenoreou, poruchami menstruačního cyklu, ovariálními cystami, mastopatií a fibroadenomem prsu, mimoděložním těhotenstvím, anemií. Řada dalších příznivých efektů je diskutována a čeká na definitivní potvrzení (ochrana před revmatoidní arthritis, nemocemi thyreoidey, děložními myomy, snížený počet úrazů atd.), nebo se týká některých přípravků (akné, hirsutismus).
¹³ Např. akutní hepatitis, alkoholová cirhóza jater, sy. Budd-Chiari, m. Wilson, sy. Dubin-Johnson, sy. Rotor, porfyrie, adenom a karcinom jater, nikoli však m. Gilbert.
¹⁴ Tj. operace, která trvá déle než 30 minut.
¹⁶ Jinak zdravá diabetička mladší 35 let může užívat OC bez omezení, doporučuje se pouze monitorování glykemie (event. glykosylovaného hemoglobinu) a může být mírně zvýšená potřeba inzulinu. Rozvoj negativních cévních změn vlivem OC se u diabetiček neprokázal. Cévní komplikace diabetu se pokládají za kontraindikaci OC.
¹⁷ Vaskulární migréna, zvl. je-li spojena s neurologickými příznaky, se pokládá za kontraindikaci OC, spekulace s možným vzestupem výskytu cévních příhod mozkových se však zatím nepotvrdily. Migréna se zlepšuje při užívání OC asi ve třetině případů, v ostatních se spíše horší. Nonvaskulární typy migrény nejsou žádnou kontraindikací OC.
¹⁸ OC se zde nedoporučují u kuřaček a u žen s mitrální regurgitací.
¹⁹ Tolerovat lze chybu ne delší než 12 hodin.
²⁰ T.č. tedy jednou ročně kolposkopii a onkologickou cytologii. Přípustné jsou i jiné postupy uznané nebo doporučené ČGPS nebo MZ ČR. Je nutno pamatovat, že uživatelky COC mají vyšší výskyt preinvazivních neoplázií čípku, což souvisí jednak s vyšší incidencí bariérově nechráněných koitů, jednak snad i s vyšším rizikem akvírování HPV při větší ektopii.
²¹ Fakticky je výtěžnost tohoto tradičního vyšetření minimální a může dokonce zavést (nejčastěji zjištěná porucha je benigní hyperbilirubinemie - m. Gilbert - která není kontraindikací COC). Vyšetřování jater před zahájením COC je česká (resp. česko-slovenská) specialita, nemá žádné vědecké opodstatnění a provádí se pouze z důvodů historických.
²² COC se užívají bez přerušování. Zvyk z první poloviny 60. let vysazovat vždy po roce užívání COC na dobu 1-2 měsíců znamená poškozování ženy a je postupem non lege artis. Doba užívání COC není omezena. Starší doporučení, uvážit změnu antikoncepce u žen, které užívají COC déle než 10-15 let před prvním těhotenstvím (z obavy před mírným nárůstem rizika karcinomu prsu) byla zpochybněna. Při dlouhodobém užívání přípravku, který vyhovuje, není důvod ke změně přípravku.
²³ Starší zprávy o zvýšeném výskyt malformací - tzv. sy. VACTERL - při užívání COC v těhotenství byly vyvráceny.
²⁴ Terapie je efektivní u asi 90 % žen (je tedy účinnější než předpis inhibitorů syntézy prostaglandinů a má i méně vedlejších účinků). Při závažné dysmenorei lze COC podat i pannám.
²⁵ Krevní ztrátu při menstruaci snižuje COC až o 50 %. Pacientky je však nutno důrazně poučit o možném výskytu krvácení z průniku a o tom, že tato porucha nemá nic společného s jejich původními problémy a časem zmizí. Raději se alespoň z počátku vyhneme přípravkům s velmi nízkým dávkováním.
²⁶ Je-li hypoestrinní, je žena ohrožena rozvojem osteoporózy a dalších následků hypoestrismu. Je-li normoestrinní, je žena ohrožena zvýšeným rizikem rozvoje karcinomu endometria. Hyperprolaktinemie není kontraindikací.
²⁷ Faktický účinek COC je sporný (možná jde jen o placebo efekt), vzhledem k jednoduchosti a vysokému účinku placeba u PMS je však možno použít jako první volbu.