Doporučení k diagnostice a terapii inkontinence moče u ženy

Martan A.¹, Čepický P.^1,2, Dvořák V.³, Feyereisl J.^4,5, Halaška M.⁶, Holub Z,⁷., Huvar I.⁸, Krahulec P.⁹, Lippert P.¹⁰, Mašata J.¹, Stará A.¹¹, Svoboda B.¹², Zmrhal J.¹³

¹ Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha, přednosta prof. MUDr. J. Živný, DrSc.
² Gynekologicko-porodnická ambulance LEVRET s.r.o., Praha, vedoucí MUDr. PhDr. P. Čepický, CSc.
³ Gynekologická ambulance, Brno, vedoucí MUDr. V. Dvořák
⁴ ÚStav pro péči o matku a dítě, Praha, ředitel doc. MUDr. J. Feyereisl, CSc.
⁵ Katedra gynekologie a porodnictví IPVZ, Praha, vedoucí doc. MUDr. J. Feyereisl, CSc.
⁶ Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a FN Na Bulovce, Praha, přednosta doc. MUDr. M. Halaška, DrSc.
⁷ Gynekologicko-porodnické oddělení nemocnice, Kladno, vedoucí doc. MUDr. Z. Holub, CSc.
⁸ Gynekologick-porodnické oddělení nemocnice Milosrdných bratří, vedoucí MUDr. I. Huvar, CSc.
⁹ Urogynekologická ambulance, Brno, vedoucí MUDr. P. Krahulec, CSc.
¹⁰ Gynekologická ambulance, Praha, vedoucí MUDr. P. Lippert
¹¹ Gynekologická ambulance, Praha, vedoucí MUDr. A. Stará
¹² Gynekologicko-porodnická klinika 3. LF UK a FN KV, Praha, přednosta doc. MUDr. B. Svoboda, CSc.
¹³ Gynekologicko-porodnické oddělení nemocnice, vedoucí MUDr. J. Zmrhal, CSc.
 

    1 Definice

    Močová inkontinence¹ je definována jako nechtěný únik moči, který je objektivně prokazatelný a je sociálním a hygienickým problémem². Toto doporučení se zabývá pouze stresovým a urgentním typem inkontinence moči u ženy³.

    1.1 Stresová inkontinence

    Pasivní únik moči uretrou jako následek zvýšení intraabdominálního tlaku, který vzniká při insuficienci uzávěrového mechanismu. Pravou stresovou inkontinencí se rozumí mimovolná ztráta moči, při které p_ves > pp_ura,max, bez současné kontrakce detruzoru. Moč uniká bezprostředně při zvýšení intraabdominálního tlaku.

    1.2 Urgentní inkontinence

    Nechtěný únik moči při imperativním nucení na moč.
    Urgentní inkonence se dále dělí na motorickou (jsou přítomny neinhibované detruzorové kontrakce; únik moči nastává jako následek nepotlačených detruzorových kontrací, které vznikají v důsledku detruzorové hyperaktivity) a senzorickou (nezachytíme neinhibované detruzorové kontrakce)⁴.

    2 Vyšetřovací metody⁵
    2.1 Nezbytná vyšetření před zahájením terapie

    Po jejich zavedení lze stanovit pracovní diagnózu stresové, urgentní nebo smíšené inkontinence a zahájit konzervativní, event. operační terapii. Při neúspěchu této léčby je indikováno další vyšetření.
- Anamnéza
Anamnézou zjišťujeme typ inkontinence⁶, vážnost inkontinence moči⁷, zvyky pacientky⁸, jiné močové příznaky⁹, chronickou medikaci, příznaky způsobené jinými orgány¹⁰. Dále zjišťujeme vliv inkontinence na kvalitu života pacientky.
- Frekvence močení a množství moči¹¹
- Mikrobiologické vyšetření moči a poševního prostředí
- Fyzikální vyšetření
Standardní gynekologické vyšetření¹² a palpace svalů pánevního dna¹³.
- Klinické testy
Stanovení úniku moče uretrou¹⁴. Vyhodnocení (hyper)mobility uretrovezikální junkce¹⁵.
- Zobrazovací metody¹⁶
Hodnotíme především pozici a mobilitu uretrovezikální junkce, vezikalizaci proximální uretry, tloušťku stěny měchýře
- Cystometrie¹⁷, měření uretrálních tlaků¹⁸, uroflowmetrie¹⁹, "leak point pressure" test
- Reziduální moč²⁰
- Uretrocystoskopie
Při podezření na strikturu uretry je vhodné připojit kalibraci uretry.

    2.2 Další možná vyšetření při recidivách inkontinence moči po operační léčbě nebo v jiných komplikovaných případech

- Elektromyografie
- Konziliární (neurologické a psychiatrické) vyšetření

    3 Terapie urgentní inkontinence moči

- Ovlivnění chování močového měchýře
Trénink pravidelného močení. Biofeedback.
- Medikamentózní terapie
Např. oxybutinin 2x5 mg pro die per os; imipramin 2x25 mg pro die per os; propiverin 2x15 mg pro die per os; trospium 2x15 mg pro die per os; tolterodin 2x2 mg pro die per os21.
U postmenopauzálních žen je vhodná lokální aplikace estrogenních preparátů.
- Ostatní metody
V komplikovaných případech urgentní inkontinence moči se může uplatnit elektrická stimulace n. pudendus.

    4 Terapie stresové inkontinence moči

- Gymnastika svalů pánevního dna²³ a elektrostimulace
- Farmakoterapie
Uplatní se alfa-mimetika (midodrin) a u postmenopauzálních žen lokální estrogenní léčba.
- Operační léčba
Principem je navrátit patologicky uložené a nadměrně pohyblivé uretrovezikální spojení do původní polohy a zde je stabilizovat, eventuálně podpora uretry (např. při prokázené insuficienci vnitřního sfinkteru uretry).²⁴

    5 Terapie kombinované inkontinence moči

    Nejprve léčíme vždy urgentní složku, až po její normalizaci případně doplňujeme terapii stresové složky, pokud je to ještě zapotřebí.
 

    Poznámky

    ¹ Termínem inkontinence se označuje a) příznak (pacientka konstatuje nechtěný únik moči), b) projev (objektivní průkaz ztráty moči), c) stav (urodynamický průkaz ztráty moči).
    ² Zde i dále používáme definice International Continence Society (ICS).
    ³ ICS rozlišuje uretrální a extrauretrální inkontinenci. Uretrální forma se dále dělí na stresovou (genuinní stresová inkontinence - GSI), urgentní, reflexní, paradoxní. Extrauretrální forma se dále dělí na kongeniální (extrofie měchýře, ektopický ureter) a získanou (píštěle).
    ⁴ Mikční reflex je vyvolán zesílenými aferentními impulzy z receptorů registrujících roztažení stěny měchýře. Při cystometrii se neprokáže patologická aktivita detruzoru, můžeme však zaznamenat nízkou compliance nebo uretrální instabilitu.
    ⁵ Předně je zapotřebí
- potvrdit, že žena je inkontinentní
- určit, zda únik moči nebyl jen přechodný (cystitis, medikace apod.)
- vyloučit jiné vážné příčiny úniku moči (maligní procesy, neurologická onemocnění, předchozí operace v pánvi apod.)
    ⁶ Stresový, urgentní, smíšený, event. jiný.
    ⁷ Množství vložek za den, počet úniků za 24 hodin, vliv na kvalitu života.
Stupeň stresového typu inkontinence (I. únik moči při kašli, II. únik moči při běhu, III. únik moči i vleže na lůžku).
    ⁸ Pití, močení, sociální podmínky.
    ⁹ Frekvence močení, nykturie, dysurie, hematurie.
    ¹⁰ Descensus rodidel, nádory, zácpa, neurologické problémy atd.
    ¹¹ Minimální doba sledování jsou 2 dny. Normální množství moči je 1 ml/kg/hod., může být vyšší při větším příjmu tekutin.
    ¹² Význam může mít sestup přední stěny poševní.
    ¹³ Pokud žena není schopna svaly kontrahovat, je nutné vyšetření inervace perinea a bulbokavernózního reflexu.
    ¹⁴ Marshalův test, pad-weight test, leak point pressure test.
Marshalův test: Měchýř se naplní 200 ml sterilní tekutiny. Při zakašlání odtéká moč. Jestliže dvěma prsty vyzdvihneme parauretrální tkáň v místě krčku měchýře, moč při kašli neodtéká. Pozitivní test svědčí pro genuinní stresovou inkontinenci.
Pad-weight test: Převážené vložky (pleny) se vloží do nepropustných spodních kalhotek. Pacientka vypije 500 ml tekutiny během 15 minut (v klidu). Poté 30 minut chodí, včetně chůze po schodech. Pak během 15 minut následuje 10x stoj ze sedu, 10x kašel, 1 min. běh na místě, 5x se ohnout a zvednout malý předmět z podlahy, 1 min. mytí rukou v tekoucí vodě. Poté se vložky (pleny) zváží. O inkontinenci se jedná, je-li ztráta moči větší než 2g/hod. (do 10 g mírná ztráta moči, 10-50 g hojná ztráta moči, nad 50 g velmi hojná ztráta moči). (Použít lze i jiné modifikace testu).
Leak point pressure test: Pozorujeme (přímo, ultrazvukem, fluoroskopicky) únik moče při volním zvýšení nitrobřišního tlaku (kašel, Valsalvův manévr). Test je vhodné provádět při náplni měchýře 300 ml.
    ¹⁵ Q-tip test nebo ultrazvukové vyšetření.
   ¹⁶ Především ultrazvukové vyšetření, které postupně nahrazuje řetízkovou boční uretrocystografii. U recidiv inkontinence a jinak komplikovaných případů se může uplatnit vyšetření magnetickou rezonancí.
    ¹⁷ Měří vztah mezi tlakem a objemem v močovém měchýři. Užívá se k určení detruzorové aktivity, pocitů, kapacity měchýře, compliance. Lze doplnit farmakologické testy.
    ¹⁸ Diagnostikuje stresový typ inkontinence (stresový uretrální tlakový profil).
    ¹⁹ Je indikována u žen s obstrukcí nebo poruchou funkce detruzoru.
    ²⁰ Objem tekutiny, který zůstává v měchýři bezprostředně po kompletním vyprázdění. Měří se katetrizací, radiograficky, ultrazvukem, radioizotopy.
    ²¹ Tento přehled budiž pokládán pouze za příklady, nevyčerpává všechny možnosti farmakoterapie.
    ²² Distenze močového měchýře, denervace měchýře.
    ²³ Kegelovy cviky, přerušování proudu moči, lze využít poševní konusy nebo kolpexin.
    ²⁴ Popis a indikace konkrétních operačních technik (dnes nejpoužívanější jsou kolpopexis sec. Burch a TVT) přesahuje rozsah tohoto Doporučení. Operaci by měl indikovat a provádět gynekolog s urogynekologickou erudicí.