Jste na stránce postgraduálního vzdělávání v gynekologii a porodnictví www.levret.cz
Doporučení k předpisu gestagenní kontracepce

Čepický, P.1,2, Dvořák, K.3, Dvořák, V.4, Hořejší, J.5, Koprnická, I.6, Koryntová, D.2, Rokyta, Z.7, Unzeitig, V.8, Uzel, R.9, Zeman, S.10, Živný, J.2

1 Gynekologická ambulance LEVRET s.r.o., vedoucí MUDr. PhDr. P. Čepický, CSc.
2 Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha, přednosta prof. MUDr. J. Živný, DrSc.
3 Katedra gynekologie a porodnictví IDVZ, vedoucí doc. MUDr. J. Feyereisl, CSc.
4 Gynekologická ambulance, Brno.
5 Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FNM, Praha, přednosta prof. MUDr. J. Hořejší, DrSc.
6 Gynekologická ambulance, Karlovy Vary
7 Gynekologicko-porodnická klinika LF UK a FN, Plzeň, přednosta doc. MUDr. Z. Rokyta, CSc.
8 I. gynekologicko-porodnická klinika LF MU, Brno, přednosta prof. MUDr. P. Ventruba, DrSc.
9 Společnost pro plánování rodiny a sexuální výchovu, Praha, vedoucí MUDr. R. Uzel, CSc.
10 Gynekologická ambulance, Velké Meziříčí
 

1 Definice (formy t.č. v ČR nedostupné jsou uvedeny v závorce.)

Gestagenní kontracepce zahrnuje antikoncepční metody založené na kontinuální aplikaci progestinu. Progestin může být aplikován např. ve formě tablet, injekcí, (vaginálních pesarů), (biodegradabilních) nebo bionedegradabilních implantátů nebo nitroděložních tělísek1.

2 Typy gestagenní kontracepce2
 

  1. Perorální gestagenní kontracepce (tzv. "minipilulky") spočívá v každodenní aplikaci tablety progestinu. V ČR je t.č. dostupný pouze preparát obsahující 500 Ţg lynestrenolu v každé tabletě.3
  2. Injekční gestagenní kontracepce spočívá v intramuskulární aplikaci depotních progestinů. V ČR je t.č. dostupný depotní medroxyprogesteron acetát v dávce 150 mg jednou za 12 (maximálně 14) týdnů.4
  3. Kontracepční gestagenní implantáty spočívají v podkožní inzerci biologicky nedegradabilního systému obsahujícího levonorgestrel.5


3 Použití gestagenní kontracepce

Gestagenní kontracepce je antikoncepční metoda vhodná pro většinu žen. Nemá žádné věkové omezení.
Jako metodu první volby je možno gestagenní kontracepci doporučit především těmto skupinám žen:

  1. Ženy s kontraindikacemi aplikace estrogenů a kombinované perorální kontracepce (COC).
  2. Kuřačky starší 35 let.
  3. Ženy kojící.
  4. Diabetičky, včetně žen s vaskulárními komplikacemi.
  5. Ženy se zvýšeným rizikem karcinomu endometria.
  6. Ženy s recidivujícími mykotickými vulvovaginitidami.
  7. Ženy, kterým velmi záleží na spolehlivosti metody.9
  8. Ženy se špatnou compliance.10
  9. Ženy, kterým velmi záleží na utajení kontracepce.11


4 Nevýhody a komplikace gestagenní kontracepce
 

  1. Poruchy menstruačního cyklu. Perorální aplikace je provázena "víceméně pravidelným" pseudomenstruačním krvácením. Depotní injekce jsou provázeny epizodami nepravidelného krvácení nebo "špinění"12, jejichž frekvence s délkou užívání metody klesá a posléze většinou přecházejí v amenoreu13. Rovněž gestagenní implantáty provázejí obvykle nepravidelnosti menstruačního cyklu nebo amenorea14. Pokud se poruchy cyklu u injekční a depotní kontracepce objeví, lze je upravit současnou cyklickou nebo kontinuální aplikací estrogenů, gestagenů, estrogestagenní kombinace, nebo nesteroidních antiinflammatorií, event. i dočasnou.
  2. Váhový přírůstek.15
  3. Změny libida.16
  4. Zvýšený výskyt ovariálních cyst.
  5. Zhoršení akné.17
  6. Bolesti hlavy.


5 Nástup plodnosti po ukončení kontracepce

Užívání "minipilulek" lze ukončit kdykoli a nástup plodnosti je okamžitý. Rovněž po extrakci podkožních implantátů je nástup plodnosti okamžitý. Po ukončení injekční kontracepce depotním medroxyprogesteron acetátem je nástup fertility pozvolný a trvá řadu měsíců.18

6 Kontraindikace gestagenní kontracepce

Gestagenní kontracepce je obecně vhodná pro ženy se zdravotními kontraindikacemi jiných antikoncepčních metod. Kontraindikace gestagenní kontracepce se vyskytují výjimečně a jsou jen relativní.

Relativní kontraindikace

  1. Karcinom prsu.
  2. Ischemická choroba srdeční a závažné hypercholesterolemie.19
  3. Recidivující nebo operované ovariální cysty.
  4. Anamnéza mimoděložního těhotenství.20
  5. Vysoká tělesná hmotnost.21
  6. Obavy z váhového přírůstku.
  7. Závažné nemoci jater.22
  8. Deprese.23
  9. Epilepsie.24
  10. Stížnosti na hypolibidii a/nebo poruchy lubrikace.
  11. Sklon k tvorbě akné.
  12. Osteoporóza.
  13. Nespokojenost ženy s nepravidelným krvácením nebo amenoreou.
  14. Užívání mukolytik25


7 Postup při předpisu gestagenní kontracepce
 

  1. Poučení pacientky zahrnuje:
  2. Vyšetření pacientky zahrnuje:
  3. Zahájení antikoncepční metody:
  4. Další kontroly pacientky zahrnují:


8 Otěhotnění během užívání gestagenní kontracepce

Dojde-li během užívání gestagenní antikoncepce (oprava: kontracepce) k otěhotnění, riziko pro plod není zvýšeno.

9 "Neantikoncepční terapeutické účinky gestagenní kontracepce
 

  1. Polymenorea, hypermenorea. Gestagenní kontracepce snižuje krevní ztrátu, event. vede až k amenorei.
  2. Dysmenorea.
  3. Hyperplázie endometria.
  4. Endometrióza.
  5. Vaskulární migréna.
  6. Hemoglobinopatie, včetně srpkovité anemie.
  7. Ochrana před pánevní zánětlivou nemocí.


Poznámky

1 O nitroděložních tělíscích obsahujících progestiny pojedná Doporučení k předpisu nitroděložní kontracepce a zde je v dalším textu neuvažujeme.
2 Uvádíme pouze přípravky t.č. dostupné v ČR (s výjimkou nitroděložních tělísek).
3 Jinak lze použít např. norethisteron 350 Ţg, levonorgestrel 30 Ţg apod.
4 Jinak lze použít např. norethisteron enanthát 200 mg jednou za 8 týdnů.
5 V ČR dostupný systém sestává z 6 silastikových kapslí 34 mm dlouhých o průměru 2,4 mm, které obsahují 36 mg levonorgestrelu.
6 Zvláštní skupinu představují ženy před plánovanou operací, které užívají kombinovanou perorální kontracepci (COC). Zde je vhodné nejméně 4 týdny (lépe 6 týdnů) před operací nahradit (event. dočasně) COC některou metodou gestagenní kontracepce.
7 Týká se především parenterálních forem gestagenní kontracepce.
8 Týká se pouze injekční depotní kontracepce, spolehlivost "minipilulek" a patrně i implantátů je naopak snížená.
9 Gestagenní perorální kontracepce (pokud je užívána přesně) se spolehlivostí obecně vyrovná COC. Spolehlivost implantátů je vyšší než COC a spolehlivost injekčních depotních preparátů je extrémní. Tyto metody se hodí pro ženy, u kterých (např. ze zdravotních důvodů) mimořádně záleží na spolehlivosti metody.
10 Vhodné jsou především subkutánní implantáty, které zcela vylučují chybu uživatelky.
11 Uvádí se, že depotní injekční kontracepce je z tohoto aspektu ideální metodou.
12 K snížení výskytu těchto poruch je někdy doporučováno aplikovat první tři injekce nikoli v obvyklých tříměsíčních, ale pouze ve dvoutýdenních intervalech.
13 Po roce užívání depotního medroxyprogesteron acetátu má amenoreu asi 50 % žen.
14 Amenorea je zde nejčastější v prvních měsících, s délkou doby zavedení implantátu její výskyt klesá.
15 Obavy se týkají především injekční formy gestagenní kontracepce, nebezpečí je však přeceňováno. U dlouhodobých uživatelek je váhový přírůstek v průměru 1-3 kg za celou dobu užívání. U perorální a implantátové formy je riziko ještě podstatně nižší.
16 Nejčastěji se pozorují u injekční formy (asi ve 4 %). Kromě poklesu libida může gestagenní kontracepce způsobit snížení lubrikace pochvy. Někdy je udávána také možnost vzniku algopareunie v souvislosti se zvýšeným výskytem ovariálních cyst.
17 Především při aplikaci injekční formy kontracepce.
18 Těhotenství nastává nejdříve za 4 měsíce od aplikace poslední injekce, medián je 10 měsíců. 80 % žen otěhotní během 15 měsíců od poslední injekce. Při aplikaci norethisteron enanthátu je nástup fertility rychlejší.
19 Nebezpečí je přeceňováno - faktický vliv progestinů na sérové hladiny lipidů je minimální. V závažných případech je nicméně na místě dát přednost implantátům, kde jsou dosažené sérové hladiny progestinu nejnižší. Žilní komplikace (hluboká trombóza) není žádnou kontraindikací gestagenní kontracepce.
20 Týká se především perorální formy. Injekční a implantátová forma jsou velmi spolehlivé kontracepční metody, které spolehlivě chrání i před mimoděložní graviditou.
21 Týká se především implantátů, u kterých je uváděna nižší spolehlivost u žen s hmotností vyšší než 70 kg.
22 Fakticky je gestagenní kontracepce pro ženy s nemocemi jater poměrně vhodná. Především implantáty prakticky nemají jaterní kontraindikaci, totéž v míře o málo menší platí pro injekční progestiny. Pouze gestagenní perorální antikoncepci je u žen s postižením jater nutno zvažovat obezřetněji.
23 Obavy jsou spíše teoretické, i zde je nejnižší riziko u implantátů.
24 Ženy, které užívají antiepileptika indukující jaterní enzymy, mají zvýšené riziko selhání "minipilulky" a patrně i implantátů. Injekční kontracepce se to netýká.
25 Při užívání vysokých dávek mukolytik obsahujících acetylcystein může být snížená spolehlivost metody následkem jejich vlivu na permeabilitu cervikálního hlenu.
26 Výjimkou mohou být pouze ženy se známým poškozením jater, závažnými formami dyslipidemie apod., kde je vhodné laboratorní parametry průběžně sledovat.
27 Při pozdější aplikaci nemusí být blokována ovulace v prvním cyklu.
28 Školícím pracovištěm je t.č. LEVRET s.r.o., Praha.