Rob L., Citterbart K., Svoboda B., Stankušová H., Finek J.a kol.

V dubnu a květnu 1998 se z podnětu Onkogynekologické sekce ČGPS a SROBF sešla na dvou jednodenních pracovních jednáních skupina celkem dvaceti gynekologů, klinických onkologů a radioterapeutů z 12 pracovištˇ v ČR. Tato skupina vypracovala “Guidelines pro léčbu jednotlivých gynekologických nádorů”. Jednání probíhala formou oponentury předloženého návrhu a každý sporný bod byl řešen hlasováním, po kterém bylo dosaženo konsensu. Takto vytvořený konsensus byl následně základem k vypracování standardu léčby. Standard pro primární léčbu cervikálních epiteliálních zhoubných nádorů byl grantovým úkolem vypsaným IGA MZ ČR (Interní grantové agentury ČR) a je jednou ze součástí grantu č. 5066-1/1998. Vzhledem k předepsanému rozsahu IGA MZ byl vypracován Standard pro primární léčbu cervikálních zhoubných nádorů. Tento “Guideline” i Standard by měl být vodítkem základní péče pro kliniky, pojišťovny a ostatní subjekty vstupující do procesu zdravotní péče daného onemocnění. Snahou autora, spoluautorů i oponentů bylo předložit standard tak, aby odpovídal současnému poznání a byl srovnatelný s návrhy standardů v zemích EU. Při jeho tvorbě se vycházelo z osnovy standardů. Ty zadalo MZ ČR, tak aby bylo možno jednotlivé standardy propojovat a tak postupně zefektivnit léčebné postupy u jednotlivých onemocnění.

Seznam účastníků panelu Guidelines pro léčbu jednotlivých gynekologických nádorů 1998:

• 1. LF UK Praha, VFN Praha
• * As. MUDr.Pavel Freitag, CSc.- Gyn. por. klinika VFN Praha
• 2. LF UK Praha, FN v Motole
• * Doc. MUDr. Karel Citterbart, CSc. - Gyn. por. klinika FNM
• * Doc. MUDr. Lukáš Rob, CSc. - Gyn. por. klinika FNM
• * MUDr. Marek Pluta – Gyn. por. klinika FNM
• ** prim. MUDr. Zdeněk Chodounský - RTO FN Motol
• ** MUDr. Hana Stankušová, CSc. - RTO FN Motol
• 3. LF UK Praha, FN Královské Vinohrady
• * Doc. MUDr. Bohuslav Svoboda, CSc.- Gyn. por. klinika FNKV
• * As. MUDr. Kašpárková - Gyn. por. klinika FNKV
• ** MUDr. Martina Kubecová - RTO FNKV Praha 10
• LF UK Plzeň, FN Plzeň
• * Prof. MUDr. Jaromír Bouda, CSc. - Gyn. por. klinika FN Plzeň
• * MUDr. Vladimír Kokeš - Gyn. por. klinika FN Plzeň
• ** Prim. MUDr. Jindřich Fínek - přednosta RTO FN Plzeň
• LF UK Hradec Králové, FN Hradec Králové
• * MUDr. Jiří Špaček - Gyn. - por. klinika FN Hradec Králové
• FN Ostrava
• * prim. MUDr. Peter Koliba, CSc. - Gyn. por. klinika FN Ostrava
• LF University Palackého, FN Olomouc
• * MUDr. Radovan Pilka - Gyn. por. klinika FN Olomouc
• LF MU, FN Brno
• * MUDr. Josef Chovanec - I. gyn. por. klinika LF MU Brno
• LF MU, FN Brno
• * As. MUDr. Alfréd Dorr, CSc. - II. gyn. por. klinika LF MU Brno
• LF MU, FN Brno
• * As. MUDr. Ondřej Bláha - III. Gyn. por. klinika LF MU Brno
• Gyn. por. odd. Kladno
• * prim. MUDr. Zdeněk Holub, CSc. - Gyn. por. odd. Kladno
• Masarykův Onkologický ústav, Brno
• * prim. MUDr. Zdeněk Tesařík - Onkogynekologické odd. MOÚ Brno
• Nemocnice na Homolce, Praha
• *** prim. MUDr. Pavel Bartoš - Gyn. odd. Nemocnice Na Homolce

Personální, kvalifikační a technické předpoklady pro komplexní diagnostiku a léčbu gynekologických zhoubných nádorů (GZN)

Byla stanovena minimální kriteria pro personální a kvalifikační předpoklady jednotlivých pracovišťˇ. Tato kriteria byla vytvořena jednak pro onkogynekologická centra, kde jedno pracoviště provádí komplexní diagnostiku, chirurgickou léčbu a chemoterapii a ve spolupráci s radioterapeutickým oddělením (klinikou) zajišťuje komplexní péči. Podobně byla vytvořena kriteria pro pracoviště, kde se léčba provádí na samostatných odděleních gynekologie (diagnostika a chirurgická léčba) nebo radioterapie. Výše uvedená kritéria zatím SROBF nemá, jejich vypracování přislíbil předseda společnosti prim. MUDr. Chodounský. V době tisku zatím tato kritéria nejsou k dispozici. Byl stanoven minimální počet radikálních chirurgických výkonů pro gynekologické pracoviště. Tato kritéria byla široce diskutována, dosažený konsensus minimálního počtu operací pro onkogynekologická pracoviště je zcela kompatibilní s návrhy zemí EU na kvalitu péče a možnou kontrolu kvality. Za cíl považuje panel stav, kdy jednotlivá centra získají akreditace a vytvoří databázi, která umožní kontrolu kvality (modelem je v ČR fungující systém např. perinatální péče). Standard který by definoval personální a technické předpoklady pro radioterapii a klinickou onkologii zatím v ČR není. Byla diskutována i problematika endoskopie a tím i stanovení kriterií a standardu pro laparoskopickou operativu. Neméně významné je definování minimálních požadavků na komplement t.j. dostupnost 24 hodin denně hematologické a biochemické laboratoře, dostupnost standardních zobrazovacích metod 24 hodin denně, dostupnost histopatologické laboratoře a peroperační biopsie, dostupnost konsiliárních služeb. Takto definovaný komplement může řešit komplikace, které souvisejí z chirurgickou radikální léčbou a kurativní radioterapií. Současně minimalizuje jejich následky včetně forenzních.
 

Typ standardu	Standard léčebného plánu
Dominantní obor	GYNEKOLOGIE RADIOTERAPIE	Kód	603 403
Další obory	KLINICKÁ ONKOLOGIE RADIODIAGNOSTIKA BIOCHEMIE PATOLOGICKÁ ANATOMIE	Kód	402 809 801 807
Součást tématu	Zhoubné nádory děložního hrdla	10. MKN	C 53
Skupina, o kterou se pečuje	Ženy s operabilními stádii ZN děložního hrdla
Určeno pro	Gynekology, radioterapeuty, radiodiagnostiky, klinické onkology, histopatology
Personální a kvalifikační předpoklady pro komplexní diagnostiku a léčbu	A/ tým – onkogynekologické centrum gynekolog – nejvyšší specializace v oboru II.atestace, (onkogynekologická specializace) minimálně 2 lékaři (1,0 úvazek) lékař s nadstavbovou atestací z klinické onkologie minimálně 1 lékař (1,0 úvazek) radioterapeut (konsiliář) - nejvyšší specializace v oboru histopatolog (konsiliář) - nejvyšší specializace v oboru radiodiagnostik (konsiliář) - nejvyšší specializace v oboru Minimální počet radikálních chirurgických výkonů pro gynekologickou malignitu Pracoviště operuje minimálně 100 ZN Minimálně 60 radikálních operací Minimálně 30 ZN děložního hrdla Minimálně 20 ZN děložního těla Minimálně 30 ZN ovarií Sekundární lékaři, instrumentářky, zdravotní sestry B/ tým – klinická a radiační onkologie Minimálně 2 lékaři s atestací z radiační onkologie II.stupně Ostatní personál odkaz na standard SROBF Počet nově nemocných – odkaz na standard SROBF
Technické předpoklady	GYNEKOLOGIE – operační léčba gynekologické pracoviště s odpovídajícím: diagnostickým komplementem - ultrazvuk s abdominální, vaginální sondou operačním zázemím pro onkogynekologickou operativu - * operační zázemí pro endoskopickou operatívu dosažitelnost peroperační biopsie (FS) odpovídající intenzivní pooperační péči * operace provádí onkogynekologické centrum s akreditací pro endoskopii – endoskopických LE – minimum 10/rok RADIOTERAPIE - splňující podmínky kurativní léčby kombinací teleterapie a brachyterapie na stejném pracovišti viz. standard Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky – SROBF
Jiné předpoklady	Komplement Dostupnost hematologické a biochemické laboratoře 24 hod. denně Dostupnost standardních zobrazovacích metod (RTG, CT, NMR) 24 hod. denně Dostupnost histopatologické laboratoře s peroperační biopsií Dostupnost gynekologické, chirurgické a interní konsiliární služby 24 hod. denně
Místo použití	Gynekologie, radioterapie, klinická onkologie, radiologie, patologie

Proces

Výklad procesu

Standard popisuje komplexní primární léčbu operabilních stádií zhoubných nádorů děložního hrdla. Za operabilní stádia považujeme stádia I až IIa včetně. Incidence onemocnění v ČR v roce 1995 byla 21,64 na 100 000, tj. 1 149 žen. Mortalita, tj. úmrtnost v témže roce, byla 8,42 tj. 447 žen. Tato incidence je jednou z nejvyšších v Evropě. Země EU mají v průměru o 50% nižší incidenci i mortalitu. Tato vysoká četnost výskytu tohoto onemocnění je důsledkem neexistujícího skríningového programu v naší republice. Operační léčbu jako hlavní modalitu komplexní terapie má v ČR 40 až 60% žen, v závislosti na jednotlivých regionech. Dle statistik ÚZIS je v I. až IIa stádiu zachyceno pouze necelých 50% onemocnění. Ve srovnání s vyspělými zeměmi tak máme výrazně vyšší počet pokročilých onemocnění (stádium IIb až IVa). Země jako Dánsko, Norsko, SRN, Holandsko, Belgie, Velká Británie mají pouze 20 až 25% pokročilých onemocnění. Nejlépe a nejdéle fungující skríningový program má Finsko, kterému se podařilo snížit incidenci pod 6 na 100 000 žen.

Proces – algoritmus postupu je dle výše uvedeného grafického schematu komentován v jednotlivých krocích.

1. Vstup

Vlastní proces navazuje na proces skríning cervikální patologie a diagnostiku cervikální patologie, standard, který v době realizace projektu nebyl oficiálně vytvořen. Pacientky se záchytem suspektní nebo pozitivní cytologie (SIL high, susp. ca, adenoatypie, susp. adeno ca) zachycené v rámci preventivního vyšetření a/nebo pacientky s kolposkopicky abnormálním nálezem nebo suspektním karcinomem. Časná stádia cervikálního karcinomu probíhají asymptomaticky.

Klinické projevy tj. vodnatý výtok, krvácení, bolesti v oblasti malé pánve nebo symptomatologie metastáz jsou příznaky pozdní, tj. příznaky pokročilého onemocnění.

2. Soubor základních vyšetření – před diagnózou ZN děložního hrdla

Na základě cytologického nálezu případně kolposkopického nálezu je provedeno komplexní gynekologické vyšetření včetně vyšetření per rectum. V případech, že diagnostický, event. diagnostickoterapeutický výkon bude proveden v celkové anestezii provádí se komplexní předoperační interní vyšetření. Soubor těchto základních vyšetření je v rozsahu, který má postačovat k provedení diagnostického či diagnostickoterapeutického výkonu.

3. Diagnostický, event. diagnostickoterapeutický výkon

Na základě kolposkopie, cytologie a komplexního gynekologického vyšetření včetně vyšetření per rectum je indikován dle klinické závažnosti diagnostický, event. diagnostickoterapeutický výkon, viz body 4, 5, 6. Rozhodnutí o rozsahu výkonu je dle klinického a kolposkopického vyšetření.

4. Minibiopsie, cílená excize event. kyretáž hrdla

Diagnostický výkon, který provádíme u klinicky evidentního invazívního karcinomu k histologické verifikaci pozitivních prebioptických nálezů (kolposkopie, onkologická cytologie)

5. Konizace

Diagnostický, event. diagnostickoterapeutický výkon, který indikujeme v případě, že na základě kolposkopie a cytologie je vysloveno podezření na subklinický – mikroinvazívní karcinom (stádium Ia1, Ia2). Pro exaktní histopatologickou diagnostiku těchto mikroskopicky detekovatelných stádií je konizace minimálním výkonem. V některých případech je nejenom diagnostickým výkonem, ale může být i výkonem terapeutickým. Účastníci panelu se shodli, že konizace na klinicky jasný invazívní karcinom je chybou.

6. Histopatologický nález, prognostická kritéria

Histopatologický nález má obsahovat – histologický typ nádoru, stupeň diferenciace nádoru (grade), hloubku invaze a přítomnost angioinvaze, u stádia Ia1 a Ia2 rozměry léze. U konizátu má histopatologický nález obsahovat popis okrajů preparátu jak laterálního, tak proximálního v kanálu děložního hrdla.

7. Soubor základních vyšetření – obligatorní vyšetření

Soubor základních vyšetření – obligatorní – by měl být nepodkročitelným minimem.

• anamnéza
• somatické vyšetření + komplexní gynekologické, včetně vyšetření per rectum dvěma lékaři
• základní hematologické vyšetření
• biochemie s jaterními testy a ledvinnými funkcemi
• Ksk, HbsAg, (HIV se souhlasem pacientky)
• RTG - zadopřední snímek plic
• cystoskopie
• ultrasonografie ledvin
• onkogynekologická rozvaha

8. Dostačuje k terapeutické rozvaze

Zhodnocení bodu 6 a 7 rozhoduje o dalším postupu léčby spolu s vyhodnocením prognostických kriterií.

9. Nedostačuje - konizace (rekonizace)

Konizaci po minibiopsii, kyretáži či excizi indikujeme v případech, kdy histopatologický nález nedostačuje k terapeutické rozvaze vzhledem k limitované velikosti vzorku.

V případech, že histopatologický nález z konizátu nedostačuje k terapeutické rozvaze je možno provést rekonizaci.

10. Fakultativní vyšetření

Tato vyšetření jsou indikována individuálně k zpřesnění terapeutické rozvahy.

• CT malá pánev, břicho, retroperitoneum
• intravenózní urografie (IVU)
• rektoskopie
• kolonoskopie ev. irrigografie
• NMR - v případech kdy ovlivní léčbu
• SCC
• lymfografie

11. Terapeutická rozvaha

Terapeutickou rozvahu provádí konsilium ve složení

• gynekolog s nejvyšší atestací v oboru
• radioterapeut s nejvyšší atestací v oboru

12. Konizace dostatečný výkon

Konizace je dostatečným výkonem

• u stádia T1a1 žena ve fertilním věku, přeje si těhotenství, není angioinvaze, léze nedosahuje hranice preparátu.
• u stádia T1a1 žena ve fertilním věku, přeje si těhotenství, není angioinvaze, léze dosahuje hranice preparátu.

Komplexní gynekologické vyšetření včetně

• KOLPO a cytologické kontroly á 3 měsíce (1. rok)
• KOLPO a cytologické kontroly á 4 měsíce (2.,3. rok)
• KOLPO a cytologické kontroly á 6 měsíců dále

14. Primární radioterapie

• Primární radioterapie je indikována jako metody volby od stádia IIb a výše.
• Primární radioterapie je indikována jako metody volby od stádia Ia a výše v případech, kontraindikace operační léčby nebo v případech vysokého operačního rizika (věk, interní stav pacientky, interkurentní onemocnění)
• Primární radioterapie je indikována jako metoda volby v případě, že pacientka nesouhlasí s primárním operačním řešením.
• Adekvátně provedená radikální primární radioterapie přináší srovnatelné výsledky u časných stádií jako operační léčba.

15. Chirurgická intervence

Rozsah chirurgická intervence je indikován na základě terapeutické rozvahy (bod 11).

16. Laparoskopická lymfadenektomie + tracheloplastika (rekonizace)

Tento výkon je indikován v onkogynekologických centrech splňující kritéria pro endoskopickou operatívu pro ženy ve fertilním věku, přející si těhotenství ve stádiu T1a1 s angioinvazí, T1a2.

Při peroperačním zjištění pokročilejšího onemocnění (infiltrace lymfatických uzlin – peroperační FS) konverze na abdominální radikální hysterektomii Wertheim typ III.

Identický postup je doporučen v případě pooperačního zjištění infiltrace lymfatických uzlin z definitivní histologie nebo v případech, kdy nádor dosahuje hranice tracheloplastiky (rekonizace).

17. Hysterektomie abdominální, vaginální, laparoskopicky asistovaná vaginální

Je indikována ve stádiu T1a1 u žen nepřející si další těhotenství. U pokročilejších stádií je tento výkon nutno hodnotit jako inadekvátní operaci.

18. Radikální hysterektomie sec. Wertheim (typ II)

Tento výkon je indikována u stádia T1a2, T1b1 s nebo bez transpozice ovárií podle věku. Alternativním postupem v onkogynekologických centrech, splňující kritéria pro endoskopickou operatívu, je radikální vaginální hysterectoktomie sec. Schauta s laparoskopickou lymfadenektomií.

19. Radikální hysterektomie sec. Wertheim (typ III)

Tento výkon je indikována u stádia T1b2, T2a. U stadia T1b2 je alternativou primární radikální radioterapie. V klinických studiích se vyhodnocuje alternativní postup – neoadjuvantní chemoterapie s následnou radikální operační léčbou.

20. Explorativní laparotomie

Je-li peroperační nález nádorové infiltrace parametrií a je-li operaci možné ukončit s ponecháním dělohy, je tento postup metodou volby. Následuje radikální radioterapie (viz. bod 26). Tento postup umožnuje následnou kurativní radioterapii.

21. Vyhodnocení chirurgické intervence, stanovení prognostických kritérií

Zhodnocení histopatologického nálezu a adekvátnosti operačního zákroku. Toto vyhodnocení chirurgické intervence provádí gynekolog s nejvyšší atestací v oboru a radioterapeut s nejvyšší atestací v oboru. Rozsah adekvátní radikality je dán typem operace viz bod 16, 17, 18, 19. Za adekvátní lymfadenektomii je považována systematická pánevní lymfadenektomie zahrnující společné ilické, zevní ilické, supra-infraobturátorové (hypogastrické), parametrální, presakrální, laterosakrální uzliny. V novém chirurgickém stagingu, kterým se řídí poslední verze TNM klasifikace (5. vydání ) je pro kategorii N0 třeba minimální zisk 10 lymfatických uzlin. Tento počet byl stanoven s ohledem i na rozvojové země. V standardním chirurgickém postupu odpovídá zisk do 20 uzlin samplingu, při systematicky provedené pánevní lymfadenektomii je zisk dvojnásobný.

Prognostická kritéria:

• adekvátnost chirurgické intervence
• rozsah onemocnění (p TNM klasifikace)
• histologický typ
• angioinvaze

22. Operace dostatečný výkon

Rozsah nádorového postižení odpovídá indikační šíři bodu 16, 17, 18.

23. Follow up

Ženu dispenzarizuje a kontroluje pracoviště, které provádí komplexní léčbu.

Interval:
- 1.,2. rok každé 3 měsíce
- 3.,4.,5. rok každých 6 měsíců
- poté každý 1 rok

• kontroly standardně: komplexní gynekologické vyšetření
• SCC
• v 1. roce ultrasonografie malé pánve, ledvin, KO a dif., biochemie včetně renálních funkcí, opakovat 1x ročně
• mamografie po 40 letech á 1-2 roky
• další vyšetření pouze dle symptomatologie, klinické indikace (CT, RTG S-P ...)
• u žen po adnexektomii není HRT/ERT kontraindikována

Komplexní gynekologické vyšetření včetně

• KOLPO a cytologické kontroly á 3 měsíce (1. rok)
• KOLPO a cytologické kontroly á 4 měsíce (2.,3. rok)
• KOLPO a cytologické kontroly á 6 měsíců dále

Je indikována

• U skupiny N1
• Jakéhokoliv typu hysterektomie od stádia pT1a2 a výše s výsledkem NX tj. u inadekvátní operace.
• U stádia pT1b1 je indikována v případě nádorové infiltrace více jak 2/3 stromatu děložního hrdla.
• U stádia pT1b2.
• U stádia pT2a se adjuvantní léčba řídí rozsahem nádorového postižení děložního hrdla a adekvátnosti poševní manžety (2cm do zdravé tkáně v nefixovaném preparátu).
• U histopatologicky zjištěných pokročilejších stádií než pT2a je nutno postupovat individuálně.

25. Follow up

Ženu dispenzarizuje a kontroluje pracoviště, které provádí komplexní léčbu. Primárně chirurgicky léčené pacientky dispenzarizuje onkogynekologické centrum s konziliárním využitím radioterapeutického pracoviště. Primárně ozařované pacientky dispenzarizuje radioterapeutické pracoviště s využitím gynekologických konzilií.

Interval:
1.,2. rok každé 3 měsíce
3.,4.,5. rok každé 6 měsíců
poté každý 1 rok

• kontroly standardně: - komplexní gynekologické vyšetření
• SCC
• v 1. roce ultrasonografie malé pánve, ledvin, KO a dif., biochemie včetně renálních funkcí, opakovat 1x ročně
• mamografie po 40 letech á 1-2 roky
• další vyšetření pouze dle symptomatologie, klinické indikace (CT, RTG S-P ...)
• u žen po léčbě není HRT/ERT kontraindikována

Je-li peroperační nález nádorové infiltrace parametrií a je-li operaci možné ukončit s ponecháním dělohy, je tento postup metodou volby (viz. bod 20). Následuje radikální radioterapie.

Viz. standard pro primární radioterapii ZN děložního hrdla SROBF.

Závěr

Výše předložený standard řeší problematiku cervikálních zhoubných nádorů. Autor i jeho spolupracovníci jsou si vědomi, že výše uvedená doporučení a postupy bude třeba v dvou až tříletých intervalech přehodnocovat, tak aby bylo možno aktualizovat standard o nové poznatky. Domníváme se, že dodržování výše uvedených zásad povede ke zlepšení léčebných výsledků, neboť v současné době, porovnáme-li poměr incidence a mortality v dlouhodobém trendu, jsme mezi zeměmi EU na posledním místě. Centralizace péče pacientek s cervikálními karcinomy je v současné době zcela nezbytná.

Autor a spolupracovníci přivítají jakékoliv připomínky k výše uvedeným doporučením.

Literatura:

1. Buckley SL, Tritz DM, Van Le L et al.: Lymph node metastases and prognosis in patients with stage IA2 cervical cancer. Gynecol. Oncol., 63, 1996, p. 4-9
2. Benedet JL.: Cervical cancer staging systém: the endless debate, Gynecol., Oncol., 65, 1997p-6-8
3. Burghardt E, Ostor A, Fox H.:The new FIGO definition of cervical cancer stage IA: a critique, Gynecol., Oncol., 65, 1997, p. 1-6
4. Delgado G.: Lymphovascular Space Involvment in Cervical Cancer: An Independent Risk Factor, Gynecol. Oncol., 68, 1998, p. 219
5. Roman LD, Felix JC, Muderspach LI, et al.:Influence of Quantity of Lymph-Vascular Space Invasion on the Risk of Nodal Metastases in Women with Early-Stage Squamous Cancer of the Cervix, Gynecol. Oncol., 68, 1998, p.220-225
6. Soisson AP, Soper JT.: Adjuvant radiotherapy following radical hysterectomy for patients with stage IB and IIA cervical cancer, Gynecol. Oncol., 37, 1990, 390-395
7. Kinney WK, Alvarey RD.: Value of adjuvant whole-pelvis irradiation after Wertheim hysterectomy for early stage squamous carcinoma of the cervix with pelvic nodal metastasis: a matched control study, Gynecol. Oncol.,34, 1989, 258-262
8. Rob L, Robová H, Pluta M et al.: Mikroinvazívní karcinom hrdla děložního. Kontroverze klasifikace, diagostiky a léčby. Gynekolog 1998, 7/3, s. 110-114
9. Rob L.: 5. Vydání TNM klasifikace – zhoubné nádory gynekologické, Čes. Gynekolgie, 1999, 64, 1, s.46-54

Doc. MUDr. L.Rob, CSc.
2.LF UK,FN Motol
V úvalu 84
Praha 5