J.Donát

Hlavní obor:
Gynekologie

Další obory:
Vnitřní lékařství - endokrinologie - osteologie

Téma:
estrogenní deficit po fyziologické či indukované menopauze

Skupina, o kterou se pečuje:
ženy v peri- a postmenopauze s příznaky estrogenního deficitu

Personální a kvalifikační předpoklady:
gynekolog s licencí (atestace I.stupně z oboru)

Technické předpoklady:
Gynekologické pracoviště s možností UZ diagnostiky a s operačním zázemím pro diagnostiku a léčbu patologií endometria

Další předpoklady:
Dostupnost mammografického vyšetření
Dostupnost denzitometrického vyšetření (DEXA nebo UZ)
Dostupnost biochemické laboratoře
Dostupnost bioptického vyšetření endometria s histologickým vyšetřením

Místo použití:
Gynekologie, interna (endokrinologie), osteologické centrum
 
 

I. Indikace HRT

1. Klimakterický syndrom:
• vazomotorické potíže
• psychické potíže
2. Estrogen-deficitní syndrom:
1. organický - postižení sliznic atrofizací (pochva, uretra a trigonum močového měchýře, oko, ústa, nos, hltan, hrtan, tlusté střevo)
2. metabolický - kardiovaskulární nemoci - osteoporóza
3. Prevence a léčba Alzheimerovy nemoci
4. Prevnce a léčba Parkinsonovy nemoci
5. Prevence senilní makulární degenerace a stařecké slepoty
6. Stařecké vypadávání zubů a orální zdraví
7. Prevence karcinomu tlustého střeva - při střevní polypóze a rodinné zátěži

1. Karcinom prsu
2. Karcinom endometria
3. Hluboká žilní trombóza IV.
4. Závažné onemocnění jater

1. Před zahájením léčby:
1. komplexní gynekologické vyšetření
2. mammografie
3. UZ endometria
4. další doporučená vyšetření (dle dostupnosti, vlastního výběru a výpovědní hodnoty):

- funkční vaginální cytologie, sérový FSH, případně E2, Kuppermanúv index (k potvrzení estrogenního deficitu).
5. kostní denzitometrie (DEXA,UZ) u rizikových skupin pro osteoporózu
6. vyšetření lipidů (celk.chol.,HDL-C,LDL-C, TAG, lip/a/ u rizikových skupin pro kardiovaskulární nemoci
7. jaterní funkce po prodělaných jaterních nemocech a u chronických jaterních nemocí
8. u všech pacientek TK a hmotnost
2. Kontrolní vyšetření po 1 roce - u všech
1. komplexní gynekologické vyšetření
2. UZ endometria
3. mammografie
4. u rizikových skupin - kostní denzitometrie , lipidy v krvi, jaterní funkce
5. u všech TK a hmotnost
3. Kontrolní vyšetření selektivně po 3-6 měsích - selektivně
1. UZ endometria při abnormálním krvácení či abnormálním UZ nálezu
2. biochemické markery kostní remodelace - při léčbě osteoporózy (jen před zahájením léčby a po 3 měsících)

1. cyklický - aplikace estrogenu 3 týdny s týdenní přestávkou ( vhodné pro ženy v časné postmenopauze )
2. sekvenční - kontinuální aplikace estrogenu s přidáním progestinu po dobu 10-14 dnů ve druhé fázi léčebného cyklu (vhodné pro ženy v perimenopauze a pro ty, které chtějí mít krvácení menstruačního charakteru)
3. kontinuální: denní aplikace estrogenu a progestinu bez přestávky u žen s dělohou, samotného estrogenu u žen bez dělohy (výjimka - pouze po hysterektomii pro endometriózu, tam je doporučována 2 roky komplexní HRT s progestinem)

1. Zásada začínat s co nejnižší účinnou dávkou - uplatňovat zásady nízkodávkové HRT. Léčba ale nesmí být poddávkovaná, vodítkem jsou soubjektivní potíže pacientky.
2. K prevenci osteoporózy a kardiovaskulárních nemocí, stejně jako k prevenci a léčbě vazomotorických potíží, dostačují denní dávky: perorální E2 - 1 mg, transdermální E2 - 5ug, konjugované estrogeny - 0,3 mg.
3. K léčbě postmenopauzální osteoporózy je třeba doporučit dávky vyšší: perorální E2 - 2 mg, transdermální E2 - 50 ug, konjugované estrogeny - 0,625 mgů. Dávky tibolonu jsou 2,5 mg perorálně pro prevenci i léčbu.
4. Dávky progestinů - by měly být co nejnižší, ale takové aby zabránily estrogenní stimulaci endometria. Medroxyprogesteron- acetát (MPA) doporučujeme perorálně v denní dávce 2,5 mg a mikronizovaný progesteron v denní dávce 100 mg při kontinuálním režimu podávání. Denní dávku 5mg MPA a 200 mg mikronizovaného progesteronu doporučujeme při cyklickém podávání.
5. 5. Známkou předávkování estrogenů jsou nežádoucí účinky: zvýšení subjektivní denzity prsů s pocity napětí a bolestivostí a děložní krvácení. Vhodné jsou zde kontinuální režimy s užitím nižších dávek estrogenů. Přetrvávající krvácení na začátku kontinuální kombinované HRT při normálním UZ nálezu na endometriu je indikací ke zvýšení dávky progestinů. Optimální možností při nesnášenlivosti klasické HRT je tibolon.
6. S HRT se může začít kdykoli po menopauze, optimum je do 5 let, horní věková hranice je neomezená. Zahájení HRT v pozdním věku (65-70 let) je indikováno především jako prevence Alzheimerovy a Parkinsonovy nemoci. Léčba má být dlouhodobá, jinak potrádá pozitivní efekt vůči metabolickým postižením. Optimální trvání je 10-15 let, u rizika demence až do konce života. Minimální doba léčby je 5 let.
7. Otázka typu a způsobu léčby - v hlediska pozitivního vlivu na organismus je vcelku jedno jaký druh HRT nebo ERT zvolíme. Záleží na přání pacientky a eventuálních nežádoucích účincích. Předpokladem je objektivní a správná informace pacientky lékařem a znalost všech dostupných preparátů HRT.

Poznámky

I. Definice klíčových slov

Menopauza- poslední menstruace v životě ženy. Může být definována retrospektivně po 12 měsíční amenorey, nebo hormonálně při zvýšení sérových hladin FSH nad 40 IU/l. Další možná kritéria: Funkční vaginální cytologie (bez estrogenní aktivity), nízké endometrium ( dle UZ méně než 5mm), klinické příznaky estrogenního deficitu

Indukovaná menopauza (podle WHO) - amenorea po chirurgickém odstranění vaječníků s nebo bez hysterektomie. Tento pojem zahrnuje i menopauzu způsobenou poškozením ovariální funkce aktinoterapií či chemoterapií

Premenopauza - období před menopauzou - hormonální hladiny jako v reprodukčním období, není deficit estrogenů, může být deficit progesteronu

Perimenopauza - období kolem menopauzy, s individuální rozdílností asi 1 rok před a 1 rok po menopauze. Hormonálně- zvýšení FSH k postmenopauzálním hodnotám (důsledek deficitu inhibinu), estradiol může být snížený i normální

Postmenopauza - hormonálně stabilizovaná fáze reprodukčního klidu, hypergonadotropní hypoestrogenismus (FSH nad 40 IU/l, E2 pod 30 pg/ml), UZ endometria - 4mm a méně, funkční vaginální cytologie bez estrogenní aktivity

Hormonální substituční terapie - HRT: Kombinovaná estrogen-progestinová terapie u žen s dělohou Estrogenní substituční léčba - ERT: estrogenová monoterapie u žen bez dělohy

II. HRT po léčbě kontraindikujících nemocí

1. Stávající kontraindikace nejsou absolutními, absolutní jsou jen pro momentální stav před léčbou, v průběhu léčby, nebo po určitou dobu po léčbě.
2. HRT po léčbě karcinomu prsu je kontroverzní. Dáváme přednost progestinům, při jejich neúčinnosti nebo nesnášenlivosti lze doporučit: - tibolon pro léčbu vazomotorických potíží i estrogen-deficitního syndromu - SERM (tamoxifen a raloxifem), pro prevenci a léčbu osteoporózy a kardiovaskulárních nemocí - bisfosfonáty, případně kalcitonin, pro léčbu osteoporózy - vaginální estriol pro vaginální a urologickou symptomatologii Klasická HRT je možná až po 5 letech.
3. Karcinom endometria, vyléčený chirurgicky (I.stupeň), není kontraindikací následné HRT, někdy se doporučuje 2 letý odstup od operace. Vyšší stádia karcinomu s aktinoterapií vyžadují postup jako u karcinomu prsu, klasická HRT je doporučována až po 5 letech.
4. Hluboká žilní trombóza po vyléčení je kontraindikací jen v případě jestliže vznikla v souvislosti s hormonální léčbou nebo s těhotenstvím, nebo jestliže byla spojena s embolizací. Akutní povrchní tromboflebitis není kontraindikací.
5. Choroby jater nejsou již považovány za absolutní kontraindikaci, doporučují se však parenterální formy HRT (transdermální, perkutánní, vaginální, nasální, implantáty).