Čepický P.1,2, Bendová M.2, Burdová M.3, Cibula D.2, Dvořák K.4, Dvořák V.5, Fait T.2, Feyereisl J.4,6, Hlaváčková O.7, Jeníček J.2,8, Líbalová Z.1,4, Rešlová T.9, Strnad P.10, Zahrádková J.11, Živný J.2
1 Gynekologicko-porodnická ambulance LEVRET s.r.o., Praha, vedoucí MUDr. PhDr. P. Čepický, CSc.
2 Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha, přednosta Prof. MUDr. A. Martan, DrSc.
3 Gynekologicko-porodnická klinika 3. LF UK a FN KV, Praha, přednosta Doc. MUDr. B. Svoboda, CSc.
4 Ústav pro péči o matku a dítě, Praha, ředitel Doc. MUDr. J. Feyereisl, CSc.
5 Gynekologicko-porodnická ambulance, Brno, vedoucí MUDr. V. Dvořák
6 Katedra gynekologie a porodnictví IDVZP, Praha, vedoucí Doc. MUDr. J. Feyereisl, CSc.
7 Gynekologická ambulance, Písek, vedoucí MUDr. O. Hlaváčková
8 Lékařský dům, a.s., Praha
9 Gynekologicko-porodnická klinka LF a FN, Hradec Králové, přednosta Doc. MUDr. J. Tošner, CSc.
10 Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha, přednosta Doc. MUDr. L. Rob, CSc.
11 Gynekologická ambulance, Brno, vedoucí MUDr. J. Zahrádková
Indikací k hormonální terapii perimenopauzy jsou poruchy menstruačního cyklu a/nebo vegetativní klimakterický syndrom.2
Principy terapie polymenorey, dysfunkčního krvácení a oligomenorey se neliší od mladších žen.3
Při amenoree delší než 6 (až 8) týdnů je vhodné podání progestinu ve formě progesteronového testu.4 Je-li test negativní, je vhodné opakování za dalších 6 týdnů. Při dvou negativních testech postupujeme dále jako u ženy postmenopauzální.5,6
V terapii vegetativního klimakterického syndromu v premenopauze jsou vhodná kombinovaná kontraceptiva (CC).7
Jednorázová aplikace steroidů a/nebo cyklické užívání progestinů v terapii či prevenci menstruačních poruch v perimenopauze nemá žádné absolutní kontraindikace.8
Kontraindikace kombinované hormonální kontracepce se neliší od kontraindikací CC v jiných situacích.9
Před zahájením terapie je nutno odebrat anamnézu zaměřenou na možné kontraindikace, provést gynekologickou onkologickou preventivní prohlídku (včetně mamografie) pokud nebyla provedena v posledních 12 měsících a změřit krevní tlak.10
Preventivní onkologické prohlídky se provádějí v obvyklých intervalech.11 Krevní tlak je vhodné kontrolovat za 3 měsíce a poté nejméně jednou za rok.
Ukazatelem, že pacientka je již v postmenopauze a je indikována hormonální substituce postmenopauzy, je hladina FSH vyšší než 40 IU/l12, nebo opakovaně negativní progesteronový test13, nebo endometrium v ultrazvukovém obraze nižší než 4 mm při amenoree.
Hormonální substituce postmenopauzy je vhodná pro většinu postmenopauzálních žen.15
Speciální indikace zahrnují:16
U žen bez dělohy a u žen s LNG-IUS dáváme přednost čistě estrogenní substituci (ET). U žen s dělohou volíme obvykle estro-gestagenní substituci. U obou skupin lze použít tibolon.
Obvykle volíme systémovou aplikaci.
Lokální vaginální aplikaci estrogenů indikujeme u žen s výraznými urogenitálními potížemi, které systémovou aplikaci odmítají, je u nich kontraindikována nebo nepostačuje k odstranění potíží.
Léčbu zahajujeme s nejnižší možnou dávkou25 a podle klinické odpovědi dávku případně zvyšujeme.
Estrogenní substituci lze podávat neomezeně dlouho. Každý rok však zvažujeme prospěch a riziko pro konkrétní pacientku.
Estro-gestagenní substituci lze podávat bez obav po dobu 5 let. Do 10 let obvykle přínos hormonální substituce přesahuje její rizika.26 Každý rok zvažujeme prospěch a riziko pro konkrétní pacientku.
O dlouhodobém užívání androgenů, progestinů a tibolonu není dostatek dat, doporučeníhodné je prozatím postupovat jako u estro-gestagenní substituce.
Preventivní onkologické prohlídky a mamografie se provádějí v obvyklých intervalech. Je doporučeníhodné provádět mamografii jednou za rok.
Ultrazvukové vyšetření endometria je vhodné při každém abnormálním krvácení z dělohy a jako součást preventivní gynekologické prohlídky jednou za rok.27
1 Perimenopauza je definována jako období dvou let před menopauzou a jednoho roku po ní. V tomto odstavci se zabýváme ženami, u kterých jsou již pozorovány klinické příznaky klimakteria, ale nerozvinul se dosud hypoestrinní stav.
2 Hormonální terapie perimenopauzy má často, ne však ve všech případech, charakter substituční terapie.
3 Viz Doporučení k diagnostice a terapii menstruačních poruch. Uplatní se především substituce progesteronu ve druhé polovině cyklu, kombinovaná hormonální kontraceptiva (zde dáváme přednost přípravkům s velmi nízkým dávkováním etinylestradiolu, tj. 15–20 mikrogramů), případně nitroděložní systém s levonorgestrelem. Přípravky HRT nejsou v terapii poruch menstruačního cyklu vhodné.
4 Aplikace progesteronu 60–120 mg i.m. nebo medroxyprogesteronu 2×5 mg p.o. denně po dobu 10 dnů nebo dydrogesteronu 2×10 mg p.p. po 10 dnů.
5 Alternativou je stanovení hladiny FSH v séru. Přesahuje-li 40 IU/l, postupujeme jako u ženy postmenopauzální.
6 Smyslem tohoto postupu je prevence dysfunčkního krvácení. Ponechání ženy s amenoreou bez klinických příznaků bez terapie však není postup non lege artis.
7 Obvykle volíme přípravky s velmi nízkým dávkováním etinylestradiolu, tj. 15–20 mikrogramů. Méně vhodné jsou progestiny nebo sekvenční HRT.
8 Pouze výjimečně by se mohly uplatnit známé kontraindikace steroidní terapie, jakou jsou karcinom prsu, velmi vysoké riziko hluboké žilní trombózy nebo závažné nemoci jater.
9 Viz Doporučení k předpisu kombinované hormonální kontracepce. Aktualizace 2005.
10 Onkologická preventivní prohlídka včetně mamografie je součástí běžné gynekologické péče a nemá specifický vztah k hormonální substituci, uvádíme ji jen pro úplnost. Mamografické vyšetření spadá do běžného screeningu, kde je mamografie hrazena jednou za dva roky; je vhodné doporučit i za těchto podmínek ženě mamografické vyšetření jednou za rok. Další vyšetření, včetně vyšetření tzv. „jaterních testů“, nejsou nutná (jaterní testy a/nebo lipidogram je možno uvážit u žen s anamnestickými potížemi).
11 Tj. obvykle jednou za rok. Jsou přípustná i jiná schemata schválená Českou gynekologickou a porodnickou společností ČLS JEP.
12 Vyšetření se provádí 3. den menstruačního krvácení (u žen bez hormonální terapie a u žen užívajících progestiny ve druhé polovině cyklu), u žen užívajících estrogestagenní terapii (např. CC) na konci sedmidenní (u jiných přípravků čtyřdenní) pauzy v užívání.
13 Při negativním testu se doporučuje opakovat test dvakrát v intervalu 6–8 týdnů.
14 Tato zkratka je dnes obvyklejší než starší HRT.
15 HRT odstraňuje příznaky klimakterického vegetativního syndromu a má dlouhodobé příznivé zdravotní účinky, které převyšují případná rizika.
16 Další příznivé účinky HRT zahrnují pokles výskytu kolorektálního karcinomu a adenomu, senilní makulární degeneraci sítnice, zubní zdraví, časnou prevenci aterogeneze.
17 Při hluboké žilní trombóze v osobní anamnéze volíme nízkodávkovanou HRT a parenterální způsob aplikace. Vznikla-li v minulosti trombóza v souvislosti s těhotenstvím nebo užíváním hormonální antikoncepce, je vhodné vyšetření trombofilních stavů a konzultace hematologa.
18 Při operaci s předpokládaným trváním delším než 2 hodiny je vhodné přerušit užívání HRT 4–6 týdnů před operací. Není-li to možné, pak miniheparinizovat až do plné mobilizace.
19 Nitroděložní systém s levonorgestrelem. Z hlediska estrogenní substituce na tyto ženy pohlížíme jako na ženy bez dělohy.
20 Důvod spočívá v prevenci hyperplázie a karcinomu endometria.
21 Je nutno počítat s negativními dopady na lipidový metabolismus.
22 Syntetický steroid s účinkem estrogenním, androgenním a gestagenním.
23 Uvádíme pouze formy tč. dostupné na českém trhu (nazální sprej tč. není na českém trhu dostupný).
24 Parenterální aplikace obchází jaterní metabolismus a za vhodnější se pokládá především u žen s triglyceridemií, diabetiček a kuřaček.
25 Tj. konjugované equinní estrogeny 0,3 mg nebo mikronizovaný estradiol nebo estradiol 1 mg nebo 0,025 mg estradiolu transdermálně).
26 Riziko spočívá v mírném vzestupu výskytu karcinomu prsu. Do 5 let užívání je zanedbatelný (RR asi 1,1), do 10 let je přijatelný (RR asi 1,2) a vliv substituce je menší než vliv jiných rizikových faktorů. Po 10 letech riziko stoupá.
27 Neprovedení ultrazvukového vyšetření v rámci preventivní prohlídky není postup non lege artis.