1. Definice indukce porodu

Indukce porodu je umělé vyvolání děložní činnosti za účelem ukončení těhotenství.
Porod se indukuje v případech, kdy pokračování těhotenství zvyšuje riziko poškození matky, a/nebo plodu. Indukce neřeší primární příčinu, ale včasným ukončením těhotenství může zabránit poškození plodu nebo zlepšit stav pacientky. Patří tedy k metodám preventivním.
Programovaný porod je indukce porodu v termínu porodu na přání pacientky a bez lékařské indikace.

2. Indikace k indukci porodu

• Potermínová gravidita, tj. 7-14 dní po termínu porodu, verifikovaném prvním ultrazvuko-vým vyšetřením. Porody indukované ve 42. týdnu (41W + 0 - 6 D) mají nižší procento císařských řezů než porody indukované po 42. týdnu ( 42W + 0 - 6 D)(4). Po 41. týdnu těhotenství dochází k signifikantnímu zvýšení plazmatického erytropoetinu, což svědčí pro zhoršování oxygenace plodu (5).
• Diabetes mellitus. Při dobré kompenzaci diabetu a při absenci indikace k provedení primárního císařského řezu nebo předčasného ukončení těhotenství je vhodné indukovat porod diabetičky v 39. až 40. týdnu gravidity. Není vhodné, aby těhotná diabetička přenášela. Velký plod vede ke zvýšení frekvence císařských řezů a dystokie ramének.
• Odtok plodové vody bude řešen samostatným doporučením.
• RH-izoimunizace při stoupajícím titru protilátek, nemožnosti provést intrauterinní transfuzi a při životaschopnosti plodu.
• Hypertenzní a renální onemocnění při neúspěšné konzervativní terapii a při ohrožení života a zdraví matky, plodu nebo obou.
• Prohlubující se IUGR po neúspěšné konzervativní terapii a při životaschopnosti plodu.
• Gemini v 39. týdnu těhotenství, pokud je první dvojče v poloze podélné hlavičkou a poloha druhého dvojčete umožňuje vaginální porod.
• Konec pánevní úplný nebo naléhání hýžděmi.
• Mrtvý plod.
• Zatížená porodnická anamnéza.
• Programovaný porod (viz bod 7).

• Absolutní: nepoměr mezi naléhající částí plodu a vchodem pánevním, nezralost plodu, (kromě případů, kdy se s nezralostí počítá), akutní a chronická hypoxie plodu, stavy po rekonstrukčních operacích v malé pánvi (operace pro močovou inkontinenci, operace konečníku, atd.), těžké dysplazie nebo karcinom čípku a neobjasněné vaginální krvácení.
• Relativní: jsou často vázány na typ použitého indukčního preparátu. Patří mezi ně přecitlivělost na oxytocin nebo prostaglandiny, stavy po operacích dělohy (císařský řez, myomectomie, metroplastiky) a nezralé hrdlo děložní. U pacientek s astmatem, glaukomem, tuberkulosou a ulcerozní kolitidou není vhodné podávat prostaglandiny. Oxytocin není vhodný při Rh-izoimunizaci, kdy může dojít ke vzniku neonatální hyperbilirubinemie a u pacientek s hypertenzními a renálními chorobami pro jeho antidiuretický účinek.

• Nepřítomnost kontraindikací k vaginálnímu vedení porodu.
• Zralost děložního hrdla, která signalizuje připravenost organizmu matky k porodu (17).

5. Metody preindukce porodu

Tyto metody jsou založeny buď na aplikaci exogenních prostaglandinů nebo na stimulaci endogenní sekrece prostaglandinů. Metody preindukce se dělí na mechanické a farmakologické.

Mechanické metody

• odloupnutí dolního pólu vaku blan (Hamiltonův hmat) stimuluje deciduu oblasti vnitřní branky a amnion ke zvýšené sekreci prostaglandinů (18).
• Dilapan S je hydrofilní tyčinka vyrobená z polyamynitrilu o velikosti 4 x 65 mm. Po zavedení absorbuje z okolních tkání vodu a radiálně rozšiřuje svůj průměr. Po zavedení zvětší během 6 hod svůj průměr na 12 mm. Je doporučeno zavádět ve večerních hodinách do nezralého čípku (CS < 5 bodů) čtyři tyčinky Dilapanu a v ranních hodinách je odstranit (pokud je není nutno odstranit dříve pro nástup pravidelných děložních kontrakcí). Dilapan dilatuje cervikální kanál a drážděním decidui oblasti vnitřní branky vyvolává endogenní sekreci prostaglandinů a tím stimuluje proces zrání hrdla děložního (1, 13, 15).

V současné době lze doporučit následující postupy:

• Intracervikální aplikace PGE₂ v gelu s protrahovanou dobou vylučování (lékový základ triacetin, tylóza). Aplikovaná dávka je 0,5 mg dinoprostonu. Preparát se aplikuje ve večerních hodinách do cervikálního kanálu nezralého hrdla a pokud nedojde k nástupu děložní činnosti v noci, hodnotí se ráno zralost hrdla. Podle nálezu se poté indikuje vlastní indukce porodu (3, 14).
• Vaginální aplikace PGE₂ gelu do zadní klenby ve stejném časovém schématu jako předchozí. Obě schémata mají identický zrací efekt na děložní hrdlo (9).

Také metody indukce porodu se dělí na mechanické a farmakologické.

Mechanické metody:

• Dirupce vaku blan. Nedojde-li k nástupu děložní činnosti do 2 hodin, aplikují se farmakologické metody (oxytocin).

Prokázané účinky na vyvolání pravidelných děložních kontrakcí mají pouze dvě skupiny preparátů: oxytocin a prostagladiny.

• Oxytocinem se indukují pacientky se zralým čípkem (CS > 5 bodů) a po předchozí dirupci vaku blan (dvouhodinová latence). Aplikuje se v nitrožilní kapénkové infuzi řízené infuzní pumpou. Počáteční dávka je 0,5 - 1 m IU/min, dle odpovědi myometria se zvyšuje do maximální koncentrace 20 m IU/min (8, 16). Intramuskulární aplikace oxytocinu k indukci porodu se pro nekontrolovatelné účinky nedoporučuje.

K indukci porodu lze použít jak PGE₂, tak PGF₂alfa. Vzhledem k častým vedlejším účinkům (děložní hypertonus, gastrointestinální účinky) a nutnosti aplikovat vyšší dávky perorální a parenterální podávání prostaglandinů nedoporučujeme.

• Vaginální aplikace: vaginální tablety (3,0 mg dinoprostonu) a vaginální gel ( 1,0 mg dinoprostonu). V případě vaginálních tablet se zavádí jedna tableta do zadní klenby poševní. V případě nedostatečného účinku se druhá tableta zavádí po 6-8 hod. Maximální celková denní dávka je 6 mg. Vaginální gel se aplikuje v dávce 1 mg PGE₂ do zadní klenby poševní. Při nedostatečném účinku lze podat za 6 hod další
• 1 mg k posílení již přítomné, ale nedostatečné kontrakční činnosti myometria nebo 2 mg v případě absence odpovědi na iniciální dávku (6).
• Extraamniální aplikace: je nutno počítat se skutečností, že při extraamniální aplikaci PGE₂ je ke stejnému účinku zapotřebí 1/3 dávky podané vaginálně. Extraamniálně se podávají PGE₂ ve dvoudobém schématu a v dávkách podle nálezu na děložním hrdle. Při velmi zralém hrdle (CS > 8 bodů) se za oblast vnitřní branky aplikuje 0,5 mg PGE_2, při zralém hrdle (CS 5-8 bodů) 1,0 mg PGE₂. Při nedostatečném účinku se dávka za 2 hod podle nálezu na hrdle opakuje (12).
• K indukci porodu jsou doporučeny pouze preparáty obsahující PGE₂ a PGF₂alfa, které jsou registrovány SÚKL ČR.

Definice

Programovaný porod je indukce děložní činnosti za účelem ukončení fyziologické gravidity v termínu porodu v ranních hodinách tak, aby porod proběhl v pracovní době, to znamená za podmínek určených matkou a se souhlasem porodníka.

Podmínky programovaného porodu

Těhotná musí dát podnět či vyslovit souhlas s programovaným ukončením těhotenství. Musí se jednat o fyziologickou jednoplodou graviditu 39.-41. týdne těhotenství, s polohou plodu podélnou hlavičkou, bez známek hypoxie a při připravenosti organizmu matky na nástup děložní činnosti (zralé hrdlo, CS > 5 bodů).

Kontraindikace a metody programovaného porodu jsou shodné s kontraindikacemi indukcí porodu z lékařské indikace.

Výhody programovaného porodnictví jsou medicínské, psychologické a organizační.

• Mezi medicínské výhody patří prevence prodlouženého těhotenství (hypermaturita a dysmaturita plodu), možnost minitorování porodu od jeho počátku a vyloučení možnosti porodu mimo ústav.
• K psychologickým výhodám patří snížení psychického napětí matky při očekávání začátku porodu, plánovaná organizace chodu domácnosti v době její nepřítomnosti v porodnici a snažší naplánování přítomnosti manžela u porodu.
• Výhody organizační a ekonomické spočívají v rovnoměrné distribuci porodů a eliminaci výdajů na monitorování a hospitalizaci pacientek s potermínovým těhotenstvím. Nabídkou programovaného těhotenství se zvýší klientela porodního sálu a v případě, že bude programový porod zařazen mezi nadstandardní výkony, může být částečně hrazen pacientkou.

Závěrem je možné konstatovat, že:

• nebyly zcela jednoznačně doloženy přínosy programovaného porodu pro zdravotní stav rodičky a novorozence. Není tudíž možné doporučovat strategii systematického programovaného ukončení těhotenství od 39. týdne těhotenství
• nebyly potvrzeny negativní důsledky programovaného porodu na stav matky a novorozence. Nelze proto od programovaného ukončení těhotenství zrazovat za předpokladu, že jsou splněny podmínky, vyloučeny kontraindikace a že pracoviště dokonale technicky zvládlo indukce porodu s tím, že jeho perinatální výsledky programovaných porodů jsou lepší nebo identické s výsledky spontánních porodů fyziologických těhotných (2, 7, 10, 11).

Doc. MUDr. Vít Unzeitig, CSc.
předseda Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP.