Čepický
P.1,2, Dvořák K.3, Dvořák V.4, Fait T.2,
Holub Z.5,Hořejší J.6,
Líbalová Z.7, Lippert P.8, Rokyta Z.9,
SkřivánekA.10, Šráček
J.11, Unzeitig V.12, Uzel R.13, Živný
J.2
1 Gynekologická ordinace LEVRET s.r.o., Praha, vedoucí MUDr.PhDr. P. Čepický, CSc.
2 Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha,přednosta prof. MUDr. J. Živný, DrSc.
3 Katedra gynekologie a porodnictví IDVZ, Praha, vedoucí doc.MUDr. J. Feyereisl, CSc.
4 Gynekologická ambulance, Brno.
5 Gynekologicko-porodnické oddělení nemocnice, Kladno,vedoucí doc. MUDr. Z. Holub, CSc.
6 Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN v Motole,přednosta prof. MUDr. J. Hořejší, DrSc.
7 Gynekologicko-porodnické oddělení Městské nemocnice,Neratovice, vedoucí MUDr. T. Bilina.
8 Gynekologicko-porodnická ambulance, Praha.
9 Gynekologicko-porodnická klinika LF UK a FN, Plzeň,přednosta doc. MUDr. Z. Rokyta, CSc.
10 Gynekologická ambulance, Olomouc.
11 Gynekologicko-porodnické oddělení nemocnice, Dačice.
12 1. Gynekologicko-porodnická klinika LF MU, Brno, přednostaprof. MUDr. P. Ventruba, DrSc.
13 Společnost pro plánované rodičovství a sexuální výchovu,Praha, vedoucí MUDr. R. Uzel, CSc.
1
Definice
Nitroděložní kontracepce je antikoncepční metoda založená nazavedení tělíska do dutiny děložní. Tělíska (IUD) jsouobvykle vyrobena z plastických hmot, mohou být inertní1 nebojsou pokryta kovem (zpravidla mědí2). Zvláštní skupinou jsousystémy obsahující progestin (zpravidla levonorgestrel -LNG-IUS3).
2
Používání nitroděložní kontracepce
Nitroděložní kontracepce je antikoncepční metoda vhodná provětšinu žen.
Jako
metodu první volby je možno nitroděložní kontracepcidoporučit
především těmto skupinám žen:
IUD
nebo LNG-IUS
a) Ženy, které již vaginálně porodily.
b) Ženy monogamní.
c) Ženy s kontraindikacemi estrogenů a kombinované perorálníkontracepce (COC).
d) Ženy se špatnou compliance.
e) Kuřačky.
f) Ženy kojící4.
LNG-IUS
g) Ženy se zvýšeným rizikem hyperplázie endometria.
h) Ženy se silným menstruačním krvácením.
i) Ženy, kterým velmi záleží na spolehlivosti metody.
Zvláštní
skupiny žen:
a) Nullipary. Tělísko je možno zavést, pokud je hrdloprostupné pro zavaděč. Obvykle dáváme přednost LNG-IUS5.
b) Ženy po porodu per sectionem caesaream. Tělísko je možnozavést, pokud je hrdlo prostupné pro zavaděč6.
c) Ženy po interrupci. Tělísko je možno zavést bezprostředněpo výkonu7.
d) Ženy premenopauzální. Dáváme přednost LNG-IUS8.
e) U adolescentních dívek do 18 let, u kterých je indikovánasterilizace, do doby, než bude možno sterilizaci povolita provést9.
f) Jako postkoitální kontracepci lze zavést IUD nejpozději do5 dnů po nechráněném koitu10.
3
Kontraindikace nitroděložní kontracepce
Absolutní
kontraindikace
IUD
nebo LNG-IUS
a) Nevysvětlitelné krvácení z dělohy, zvláště u starší ženy.
b)
Uzavřené hrdlo a malá děloha nullipary.
c) Vrozené vady dělohy.
Tělíska
obsahující měď
d) Morbus Wilson.
e) Alergie na měď.
Relativní
kontraindikace
IUD
nebo LNG-IUS
a) Chronické nebo redicivující infekce dělohy a adnex.
b) Promiskuita.
d) Velká myomatózní děloha11.
e) Pelipatie.
f) Terapie imunosupresivy.
g) Při přítomnosti cervikálních dysplázií je možno tělískozavést po odstranění dysplázie.
IUD
h) Menorhagie nebo metrorhagie.
i) Dysmenorea.
j) Anamnéza mimoděložního těhotenství12.
k) Poruchy krevní srážlivosti se zvýšeným krvácením.
l) Závažná anemie.
LNG-IUS
m) Stav po opakované léčbě ovariálních cyst13.
n) Nespokojenost s hypo/amenoreou.
o) Závažná onemocnění jater.
4
Komplikace nitroděložní kontracepce
Komplikace
související se zaváděním nebo extrakcí tělíska
a) Poranění dělohy.
b) Endometritis, případně závažnější formy pánevní zánětlivénemoci.
Komplikace
související s tělískem in situ
a) Poruchy menstruačního cyklu14.
b) Pánevní zánětlivá nemoc15.
c) Folikulární ovariální cysty16.
d) Mimoděložní těhotenství17.
e) Aktinomykóza. Její výskyt je popisován pouze přidlouhodobě (tj. déle než 5 let) ponechaném IUD18.
5
Otěhotnění během užívání nitroděložní kotracepce
Dojde-li k otěhotnění, je nutno pomýšlet na rizikomimoděložní gravidity. Je-li těhotenství nitroděložní, jezvýšené riziko
spontánního potratu a předčasného porodu.Rozhodne-li se žena těhotenství ponechat a je-li viditelné vlákno, je vhodná
extrakce IUD. Riziko vrozených vad zvýšenénení.
6
Postup při zavedení nitroděložní kontracepce
a) Poučení ženy o výhodách, variantách a rizicíchnitroděložní kontracepce a o ostatních moderníchantikoncepčních metodách (COC, gestagenní kontracepce).
b) Anamnéza zaměřená na kontraindikace nitroděložníkontracepce.
c) Preventivní onkologická prohlídka.
d) Mikrobiologické vyšetření pochvy a hrdla děložního u žens rizikovým sexuálním chování, s anamnézou pánevnízánětlivé nemoci nebo s klinickými známkami kolpitis nebocervicitis19.
e) Tělísko se zavádí obvykle koncem menstruačníhokrvácení20.
f) Postup při vlastním zavedení tělíska: Dezinfekce, uchopeníčípku jednozubými kleštěmi, sondáž dělohy, zavedenízavaděče s tělískem, inzerce tělíska, vyjmutí zavaděče,odstřižení vláken tělíska tak, aby vyčnívala do pochvy21.
g) Kontrola umístění tělíska vaginální ultrazvukovou sondouje vhodná22.
h) Je možno podat jednorázovou antibiotickou clonu23.
7
Další kontroly ženy s nitroděložní kontracepcí
a) Vhodná je kontrola uložení tělíska po následujícímenstruaci (IUD) nebo cca za 3měsíce po zavedení (LNG-IUS).
b) Onkologické preventivní prohlídky podle běžnýchdoporučení.
c) Ultrazvuková kontrola uložení tělíska je indikována pouzepři potížích, které mohou být dány do souvislostis uložením
tělíska (bolesti, krvácení).
d) Tělísko se ponechává in situ po dobu 5 let24 (pokudvýrobce neuvádí kratší dobu). Po té je možno ho v jednomsezení
vyměnit za nové.
8
Indikace předčasné extrakce nitroděložního tělíska
a) Nitroděložní těhotenství.
b) Akutní pánevní zánětlivá nemoc25.
c) Hypermenorea nebo dysmenorea26.
d) Expulze tělíska do hrdla děložního.
9
"Neantikoncepční" terapeutické účinky LNG-IUS
a) Hypermenorea, polymenorea.
b) Hyperplázie endometria, včetně atypické hyperplázie.
c) Dysmenorea.
d) Myomatóza dělohy27.
e) LNG-IUS lze použít jako gestagenní složku hormonálníterapie klimakteria (HRT).
f)
Zavedení IUD je vhodné po operacích zasahujících do dutiny děložní
u sterilních a infertilních žen (např. po operaciAshermanova
syndromu, děložního septa apod.)28
Poznámky
1 Dnes je jejich používání málo obvyklé.
2 Kromě mědi mohou tělíska obsahovat stříbro nebo zlato.
3 Tělíska obsahující progesteron nejsou v ČR dostupná.
4 Tělísko je možno zavést i v šestinedělí, je však vyššíriziko expulze.
5 Důvodem je částečná ochrana před pánevní zánětlivou nemocí.
6 V minulosti byl císařský řez uváděn jako kontraindikacenitroděložní kontracepce; tento názor je již opuštěn.
7 Tělísko je možno zavést i bezprostředně po porodu, zde jevšak vyšší počet expulzí.
8 Důvodem je vznik hypo- až amenorey. Případná metrorhagiepři zavedeném tělísku vede totiž obvykle k extrakcitělíska.
9 Sterilizaci nelze povolit do 18 let (ani u osoby zbavenésvéprávnosti)
10 V této indikaci se doporučuje tělísko s mědí.
11 Při myomatózní děloze je snížená spolehlivost nitroděložníkontracepce. Volí-li žena tuto metodu, dáváme přednostLNG-IUS, kde se na antikoncepčním účinku podílí i vlivhormonu na cervikální hlen.
12 Nehormonální nitroděložní tělísko chrání spolehlivěji přednitroděložním než před mimoděložním těhotenstvím.LNG-IUS představuje velmi spolehlivou antikoncepčnímetodu, která chrání i před mimoděložní graviditou.
13 LNG-IUS může zvýšit riziko tvorby folikulárních cyst(podobně jako gestagenní kontracepce).
14 Tělíska s mědí mohou vést k zvýšené krevní ztrátě přimenstruaci nebo k prodloužení menstruačního krvácení.LNG-IUS způsobují několik týdnů až měsíců trvající slabékrvácení ("špinění"), které později obvykle přecházív hypo- až amenoreu.
15 Riziko je přeceňováno. IUD nechrání (na rozdíl od jinýchantikoncepčních metod) před pánevní zánětlivou nemocí,takže vyšší výskyt infekčních komplikací ve srovnánís ženami užívajícími jinou kontracepci je jen relativní;sama o sobě tělíska výskyt zánětu nezvyšují. LNG-IUS majíjistý ochranný vliv.
16 Netýká se nehormonálních tělísek.
17 Absolutní počet extrauterinních gravidit je snížen, přiselhání metody je však procento mimoděložních graviditvyšší a při otěhotnění při zavedeném IUD je vždy nutno namožnost ektopické nidace pomýšlet.
18 Je nutno rozlišovat aktinomykózu a přítomnost"actinomyces-like" mikroorganismů, příležitostněpopisovaných při cytologickém vyšetření čípku.
19 Vyšetření pouhého mikrobního obrazu poševního je metodouobsoletní. Má-li žena rizikové sexuální chování, anamnézupánevní zánětlivé nemoci nebo klinické příznaky kolpitisnebo cervicitis, je vhodné pátrat po přítomnosti C.trachomatis, N. gonorrhoeae a nespecifické vaginózy (podlePheiferových kriterií).
20 LNG-IUS doporučuje výrobce zavádět v prvním týdnu cyklu.
21 Úplné odstranění vláken tělíska není postup non lege artis(příležitostně je ženami vyžadováno pro stížnostipartnera), komplikuje však další kontroly tělíska a můžeztížit pozdější extrakci.
22 Tělísko má být vzdáleno nejvýše 2 cm od fundu děložního.
23 Tento postup snižuje riziko bezprostředních zánětlivých komplikací a je vhodný především u rizikových skupin žen.Vhodná jsou např. tetracyklinová nebo makrolidováantibiotika.
24 Důvod spočívá nejen ve "vyčerpání" mědi nebolevonorgestrelu, ale i v tom, že po pětileté inzercistoupá mírně riziko aktinomykózy.
25 Extrakce je indikována při neúspěchu antibiotické léčbya/nebo při závažných stavech.
26 Před extrakcí je možno pokusit se o konzervativní terapii,která spočívá v podávání inhibitorů syntézyprostaglandinů.
27 LNG-IUS zmenšuje velikost myomů a současně snižuje krevníztrátu při menstruaci.
28 V této indikaci se zavádí IUD s mědí.
P. Čepický
Terronská 61
160 00 Praha 6