nadory2004.htm

Jste na stránkách postgraduálního doškolování v gynekologii a porodnictví www.levret.cz

Guideline gynekologických zhoubných nádorů 2004 - Primární komplexní léčba operabilních stadií zhoubných nádorů vulvy

Guideline for Gynecological Malignant Tumors - Primary Complex Therapy in Operable Stages of Malignant Tumors of Vulva

Čes. Gynek. 69, 2004, č. 6 s. 477-483

Robová H.¹, Rob L.¹, Svoboda B.², Stankušová H.³, Cwiertka K.⁴, Neumannová R.⁵, Petera J.⁶, Koliba P.⁷, Dörr A.⁸

¹Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha, přednosta doc. MUDr. L. Rob, CSc.
²Gynekologicko-porodnická klinika 3. LF UK a FN KV, Praha, přednosta doc. MUDr. B. Svoboda, CSc.
³Radioterapeutické oddělení FN Motol, Praha, přednosta prim. MUDr. J. Prausová
⁴Onkologická klinika LF UP a FN, Olomouc, přednosta prof. MUDr. J. Macháček, CSc.
⁵Radioterapeutické oddělení FN, Brno, prim. MUDr. R. Neumannová
⁶Onkologická klinika FN a LF UK, Hradec Králové, přednosta doc. MUDr. J. Petera, PhD.
⁷Gynekologicko-porodnická klinika FN, Ostrava, přednosta MUDr. P. Koliba, CSc.
⁸Masarykův onkologický ústav, Brno, ředitel doc. MUDr. R. Vyzula, CSc.

Structured Abstract
Objective: Elaboration of guideline for primary treatment of operable vulvar cancer.
Design: Review, consensus between proposers and opponents.
Setting: Department of Obstetrics and Gynecology, 2nd Medical Faculty Charles University and Faculty Hospital Motol, Prague.
Method: A retrospective review of published data, analysis of Czech statistics and consensus between proposers and opponents.
Results: Guideline for the diagnosis remain the same as in the proposal from 1998. We elaborated practically new guideline for surgical treatment. Wide excision or simplex vulvectomy is adequate only for stage la without angioinvasion, free margins have to be 5 mm. Standard surgical procedure is radical vulvectomy with inquinofemoral lymphadenectomy in stage la with angioinvasion, 1b and 2. In laterally localised lesions it is possible to perform hemivulvectomy or radical excision with inquinofemoral lymphadenectomy. Free margins have to be more than 8 mm. An alternativě procedure in internally high-risk patients is sentinel node detection with radical vulvectomy (hemivulvectomy). Sentinel node detection has to by performed by combined method of blue dye and radiocoloid Tc 99 simultaneously. Bilateral inquinofemoral lymphadenectomy is indicated in case of positive sentinel node. Primary radiotherapy is indicated in higher stages, in stage 3 we can perform an exenteration with the agreement of patient.
Conclusion: Guideline for the treatment of vulva cancer should be directions for clinicians and others, who participate in the process of treatment of the vulva cancer. Guidelines include all parts of the process (from diagnosis to follow up). All topics of the guidelines were arise from a voting of the proposers and opponents.
Key words: cancer of vulva, guideline, radical vulvectomy, inquinofemoral lymphadenectomy, sentinel nodes

Strukturovaný souhrn
Cíl studie: Vypracování doporučeného postupu (guideline) pro primární komplexní léčbu operabilních stadií zhoubných nádorů vulvy.
Typ studie: Souhrnný přehled literatury, konsenzus předkladatel versus oponenti.
Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnická klinika, 2. LF UK a FN Motol, Praha.
Metodika: Proveden literární rozbor, analýza statistických údajů z České republiky a předkladateli vypracován návrh, který byl oponován skupinou expertů. Výsledná předloha je konsenzus vzniklý hlasováním expertní skupiny.
Výsledky: V diagnostice se proti návrhu z roku 1998 nic nezměnilo. Guideline chirurgické léčby byl prakticky vytvořen nový. Široká excize nebo simplexní vulvektomie je akceptovatelná pouze u stadia 1a (invaze do lmm) bez angioinvaze, nepostižený okraj musí být nejméně 5mm. Standardním výkonem u karcinomu vulvy stadia 1a s angioinvazí 1b a 2 i nadále zůstává radikální vulvektomie s bilaterální ingvinofemorální lymfadenektomií. U lateralizovaných lézí je možné provést pouze radikální hemivulvektomii nebo radikální excizi s ingvinofemorální lymfadenektomií. Volný okraj na vulvě musí být nejméně 8mm. V současné době je u pacientek s vysokým operačním rizikem alternativou ingvinofemorální lymfadenektomie, exstirpace sentinelové uzliny, která je označena patentovou modří a radiokoloidem Tc 99 zároveň. V případě pozitivity sentinelové uzliny je indikována ingvinofemorální oboustranná lymfadenektomie. Vyšší stadia karcinomu jsou indikována k primární radioterapii, event. je možné u stadia 3 provést exenteraci.
Závěr: Guideline pro léčbu zhoubných nádorů vulvy by měl být vodítkem základní péče pro kliniky a ostatní subjekty, které vstupují do procesu zdravotní péče o zhoubné nádory vulvy. Jedná se o konsenzus mezi předkladateli a oponenty. O každém bodu tohoto guideline bylo hlasováno. Guideline se zabývá jednotlivými kroky od diagnostiky po dispenzarizaci.
Klíčová slova: karcinom vulvy, guideline, radikální vulvektomie, sentinelové uzliny, ingvinofemorální lymfadenektomie

V listopadu 2003 a v lednu 2004 se z podnětu Onkogynekologické sekce ČGPS konala konsenzus konference řešící aktualizaci standardů pro primární léčbu gynekologických zhoubných nádorů. Jednání probíhala formou oponentury předloženého návrhu a každý sporný bod byl řešen diskusí expertů s připomínkami pléna a následným hlasováním panelu expertů, po kterém bylo dosaženo konsenzu. Takto vytvořený konsenzus byl následně základem k vypracování standardu léčby. Standard pro primární léčbu zhoubných nádorů vulvy vznikl s podporou grantu IGA MZ ČR (Interní grantové agentury ČR) č. NM 6488-3. „Guideline" i standard by měl být vodítkem základní péče pro kliniky, pojišťovny a ostatní subjekty vstupující do procesu zdravotní péče daného onemocnění. Snahou autora, spoluautorů i oponentů bylo předložit standard tak, aby odpovídal současnému poznám. Při jeho tvorbě se vycházelo z doporučené osnovy standardů.
Seznam účastníků panelu Guidelines pro léčbu zhoubných nádorů vulvy 2004:
as. MUDr. Helena Robová - Gyn. por. klinika FNM, Praha - předkladatelka,
doc. MUDr. Lukáš Rob, GSc. — Onkogynekologická sekce ČGPS JEP,
doc. MUDr. Bohuslav Svoboda, GSc. - Onkogynekologická sekce ČGPS JEP,
prim. MUDr. Alfred Dörr, CSc. - Onkogynekologická sekce ČGPS JEP,
prim. MUDr. Peter Koliba, CSc. - Onkogynekologická sekce ČGPS JEP,
MUDr. Hana Stankušová, CSc. - SROBF JEP,
prim. MUDr. Renata Neumannová - SROBF JEP,
doc. MUDr. Jan Petera, PhD. - Onkologická společnost ČLS JEP,
MUDr. Karol Cwiertka, CSc. - Onkologická společnost ČLS JEP.

PERSONÁLNÍ, KVALIFIKAČNÍ A TECHNICKÉ PŘEDPOKLADY PRO KOMPLEXNÍ DIAGNOSTIKU A LÉČBU GYNEKOLOGICKÝCH ZHOUBNÝCH NÁDORŮ (GZN)

Byla stanovena minimální kritéria pro personální a kvalifikační předpoklady jednotlivých pracovišť. Tato kritéria byla vytvořena pro on-kogynekologická centra, kde jedno pracoviště provádí komplexní diagnostiku, chirurgickou léčbu a chemoterapii a ve spolupráci s radioterapeutickým oddělením (klinikou) zajišťuje komplexní péči. Podobně byla vytvořena kritéria pro pracoviště, kde se léčba provádí na samostatných odděleních gynekologie (diagnostika a chirurgická léčba) nebo radioterapie. Byl stanoven minimální počet radikálních chirurgických výkonů pro gynekologické pracoviště. O těchto kritériích se vedla široká diskuse; dosažený konsenzus minimálního počtu operací pro onkogynekologická pracoviště je zcela kompatibilní s návrhy zemí EU na kvalitu péče a možnou kontrolu kvality. Za cíl považuje panel stav, kdy jednotlivá centra získají akreditace a vytvoří databázi, která umožní kontrolu kvality včetně akreditace ESGO - EBCOG. Standard, který by definoval personální a technické předpoklady pro radioterapii a klinickou onkologii zatím v ČR není. Neméně významné je definování minimálních požadavků na komplement, tj. dostupnost 24 hodin denně hematologické a biochemické laboratoře, dostupnost standardních zobrazovacích metod 24 hodin denně, dostupnost histopatologické laboratoře a peroperační biopsie, dostupnost konziliárních služeb. Takto definovaný komplement může řešit komplikace, které souvisejí s chirurgickou radikální léčbou a kurátivní radioterapii. Současně minimalizuje jejich následky včetně forenzních.

Pacientky se záchytem suspektní leze na vulvě při gynekologickém vyšetření.
Klinické projevy - pruritus, bolestivost, dyspareunie, krvácení, zvětšené uzliny v ingvině. Pacientka si sama najde tumor na vulvě.

Na základě makroskopického a vulvoskopického nálezu je provedeno komplexní gynekologické vyšetření, včetně odběru cytologie z hrdla, kolposkopie hrdla a pochvy, vyšetření ingvin palpačně. V případech, že diagnostický event. diagnostickoterapeutický výkon bude proveden v celkové anestezii, provádí se komplexní předoperační interní vyšetření.

Tab. 1.

Typ standardu	Standard léčebného plánu
Dominantní obor	GYNEKOLOGIE RADIAČNÍ ONKOLOGIE	Kód	603 403
Další obory	KLINICKÁ ONKOLOGIE RADIODIAGNOSTIKA BIOCHEMIE PATOLOGICKÁ ANATOMIE	Kód	402 809 801 807
Součást tématu	Zhoubné nádory vulvy	10. MKN	C51
Skupina o kterou se pečuje	Ženy s operabilními stadii ZN vulvy
Určeno pro	Gynekology, radiační onkology, radiodiagnostiky, klinické onkology, histopatology
Personální a kvalifikační předpoklady pro komplexní diagnostiku a léčbu	A. tým - onkogynekologické centrum • Gynekolog — nejvyšší specializace v oboru II. atestace, (onkogynekologická specializace) minimálně 2 lékaři (1,0 úvazek) • Lékař s nadstavbovou atestací z klinické onkologie minimálně 1 lékař (1,0 úvazek) • Radiační onkolog (konziliář) — nejvyšší specializace v oboru • Histopatolog (konziliář) - nejvyšší specializace v oboru • Radiodiagnostik (konziliář) — nejvyšší specializace v oboru • Minimální počet radiálních chirurgických výkonů pro gynekologickou malignitu • Pracoviště operuje minimálně 100 ZN • Minimálně 60 radikálních operací • Minimálně 30 ZN děložního hrdla • Minimálně 20 ZN děložního těla • Minimálně 30 ZN ovarií • Sekundární lékaři, instrumentářky, zdravotní sestry B. tým - klinická a radiační onkologie • Minimálně 2 lékaři s atestací z radiační onkologie II. stupně • Ostatní personál odkaz na standard SROBF • Počet nově nemocných - odkaz na standard SROBF
Technické předpoklady	GYNEKOLOGIE - operační léčba • gynekologické pracoviště s odpovídajícím A. diagnostickým komplementem -s ultrazvuk s abdominální, vaginální sondou B. operačním zázemím pro onkogynekologickou operativu operační zázemí pro endoskopickou operativu C. dosažitelnost peroperační biopsie (FS) D. odpovídající intenzivní poperační péči operace provádí onkogynekologické centrum s akreditací pro endoskopii - endoskopických LE - minimum 10/rok RADIAČNÍ ONKOLOGIE - (splňující podmínky kurativní léčby kombinací teleterapie a brachyterapie na stejném pracovišti viz standard Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky - SROBF)
Jiné předpoklady	Komplement • Dostupnost hematologické a biochemické laboratoře 24 hod. denně • Dostupnost standardních zobrazovacích metod (rtg, CT, NMR) 24 hod. denně • Dostupnost histopatologické laboratoře s peroperační biopsií • Dostupnost gynekologické, chirurgické a interní konziliární služby 24 hod. denně
Místo použití	Gynekologie, radiační onkologie, klinická onkologie, radiologie, patologie

Na základě gynekologického vyšetření a vulvoskopie je indikován podle klinické závažnosti diagnostický event. diagnosticko-terapeutický výkon, viz body 4, 5.

Diagnostický výkon, který provádíme u klinicky evidentního karcinomu z lokalizace, kde nehrozí větší krvácení (laterální leze), pokud není evidentní nekróza a po souhlasu pacientky s histologickou verifikací prebioptického vyšetření.

Diagnostický event. diagnosticko-terapeutický výkon, který indikujeme na základě gynekologického vyšetření a vulvoskopie v případě podezření na minimálně invazivní karcinom, v případě rizika krvácení (oblast klitorisu), v případě suspektních nekróz na povrchu, v případě nesouhlasu pacientky s ambulantním zákrokem a pokud k terapeutické rozvaze potřebujeme přesný údaj o invazi.

Histopatologický nález má obsahovat — histologický typ nádoru, stupeň diferenciace nádoru (grade), hloubku invaze, v případě diagnosticko-terapeutického výkonu i rozměr nádoru a popis okrajů preparátu.

- Anamnéza,
- somatické vyšetření + komplexní gynekologické vyšetření,
- základní hematologické vyšetření,
- biochemie s jaterními testy,
- KS, HbsAg (HIV se souhlasem pacientky, anti HCV v případě pozitivních jaterních testů),
- rtg — předozadní snímek plic.
Provedení výše uvedených vyšetření považujeme za obligatorní u všech případů karcinomu vulvy.

- Uretrocystoskopie,
- rektoskopie,
- UZ ingvin,
- CT retroperitonea,
- SCC,
- lymfografie,
- intravenózní vylučovací urografie.

Terapeutickou rozvahu provádí konzilium ve složení:
- gynekolog s nejvyšší atestací v oboru,
- radiační onkolog s nejvyšší atestací v oboru.

Excize je dostatečným výkonem:
- T1a (invaze do lmm), pokud není přítomna angioinvaze a volný okraj je minimálně 5 mm, není přítomna prekanceróza v jiné lokalizaci na vulvě.

Komplexní gynekologické vyšetření včetně vulvoskopie
- á 3 měsících 3 roky,
- a 6 měsících dále.
Suspektní nález při gynekologickém vyšetření indikuje diagnostický výkon.

- Primární radioterapie je indikována jako metoda volby u všech stadií, je-li kontraindikováno operační řešení pro vysoké operační riziko (věk, interní stav, interkurentní onemocnění).
- Primární radioterapie je indikována jako metoda volby u stadia IV.
- Primární radioterapie je indikována v případě, že pacientka nesouhlasí s operačním řešením u stadia I, II a III.
Viz standard pro primární radioterapii ZN vulvy.

Je indikována u stadia III za účelem zmenšení nádoru a následně méně rozsáhlého operačního výkonu (radikální vulvektomie místo exenterace).

Je indikována u stadia III za účelem zmenšení nádoru a následně méně rozsáhlého operačního výkonu (radikální vulvektomie místo exenterace).
Neodjuvantní chemoterapie obsahuje platinový derivát a je podávána v dose denzity režimu.

Rozsah chirurgické intervence je indikován na základě terapeutické rozvahy, viz body 17, 18, 19, 20, 21 a 22.

Radikální excize nebo hemivulvektomie je indikována u nádorů T1a a bez angioinvaze u la-teralizovaných lézí nebo lézí lokalizovaných na zadní komisuře. Volný okraj musí být nejméně 5mm.

Je indikována u stadia T1a bez angioinvaze u multifokálního postižení vulvy, u pacientek se současným výskytem multifokální VIN, u pacientek se současným výskytem benigních dystrofických změn. Volný okraj musí být nejméně 5mm.

19. Radikální excize (hemivulvektomie) + SLNM - exstirpace lymfatické uzliny

Je indikována u lateralizovaných nádorů stadia T1a s angioinvazí nebo u lateralizovaných nádorů stadia T1b a T2, pokud chceme snížit morbiditu vzhledem k věku, internímu stavu a interkurentním onemocněním. V případě pozitivity sentinelové uzliny je indikována oboustranná ingvinofemorální lymfadenektomie. Volný okraj musí být nejméně 8mm. Tento výkon musí být prováděn pouze v onkogynekologických centrech.
Značení sentinelové uzliny musí být prováděno radiokoloidem a zároveň patentovou modří pro zpřesnění identifikace.

20. Radikální vulvektomie (hemivulvektomie) + oboustranná ingvinofemorální lymfadenektomie

Radikální vulvektomie s oboustrannou lymfadenektomií ingvinofemorální je standardní léčbou pro nádory T1b a T2 a u stadia Tla s angioinvazí. Alternativou u nádorů Tib lateralizovaných může být radikální hemivulvektomie s oboustrannou lymfadenektomií ingvinofemorální, pokud není zároveň přítomna multifokální VIN nebo benigní dystrofické změny na vulvě. Volný okraj musí být nejméně 8mm. Tento výkon musí být prováděn pouze v onkogynekologických centrech.

Tento výkon může být v současné době v onkogynekologických centrech alternativou pro bod 20 v případě pacientky s vysokým operačním rizikem. V případě pozitivity sentinelové uzliny musí být proveden standardní výkon - radikální vulvektomie s oboustrannou ingvinofemorální lymfadenektomií. Volný okraj musí být nejméně 8mm. Tento výkon musí být prováděn pouze v onkogynekologických centrech. Sentinelová uzlina musí být značena zároveň radiokoloidem i patentovou modří pro zpřesnění identifikace.

    Zadní exenterace je indikována v případě T3, pokud nádor infiltruje anus a sfincter ani, pokud pacientka s výkonem souhlasí a není kontraindikován pro vysoké operační riziko. Zároveň je indikována oboustranná ingvinofemorální lymfadenektomie. Tento výkon musí být prováděn pouze v onkogynekologických centrech.
    Přední extenterace je indikována v případě T3, pokud nádor infiltruje uretru, pokud pacientka s výkonem souhlasí a není kontraindikován pro vysoké operační riziko. Zároveň je indikována oboustranná ingvinofemorální lymfadenektomie.
    Totální exenterace je indikována v případě T3, pokud nádor infiltruje anus a zároveň uretru, pokud pacientka s výkonem souhlasí a není kontraindikován pro vysoké operační riziko. Zároveň je indikována oboustranná ingvinofemorální lymfadenektomie.

23. Vyhodnocení chirurgické intervence. Stanovení prognostických kritérií

Zhodnocení histopatologického nálezu a adekvátnosti operačního zákroku. Toto vyhodnocení provádí gynekolog s nejvyšší atestací v oboru a radiační onkolog s nejvyšší atestací v oboru. Rozsah adekvátní radikality je dán typem operace, viz bod 17, 18, 19, 20, 21 a 22.
Prognostická kritéria:
- adekvátnost chirurgické intervence,
- rozsah onemocnění (pTNM klasifikace),
- histologický typ,
- angioinvaze,
- rozsah postižení lymfatických uzlin.

Pacientky dispenzarizuje onkogynekologické centrum s konziliárním využitím radioterapeutického pracoviště.
- Standardní kontroly - komplexní gynekologické vyšetření včetně vulvoskopie 1., 2. a 3. rok po 3 měsících, dále po 6 měsících.
-SCC
- Vyšetření podle symptomatologie (CT, NMR, Rtg S+P...).
- Základní náběry (KO, biochemie).

Ročně je v České republice diagnostikováno 180-200 nových zhoubných nádorů vulvy, z toho více než 95% karcinomů. Tento guideline platí pouze pro primární spinocelulární karcinomy a adenokarcinomy vulvy.

1. Homesley, H. D., Bundy, B. N., Sedlis, A., et al.: Prognostic factors for groin node metastasis in squamous cell carcinoma of the vulva (A Gynecologic Oncology Group study). Gynecol. Oncol., 1993, 49, 3, p. 279-283.

2. Hacker, N. K, Van der Velden, J.: Conservative management of early vulvar cancer. Cancer, 1993, 71 (Suppl. 4), p. 1673-1677.

3. de Hullu, J. A., Hollema, H., Piers, R. H., et al.: Sentinel lymph node procedure is highly accurate in squamous cell carcinoma of the vulva. J. Clin. Oncol., 2000, 18, 15, p. 2811-2816.

4. Ansink, A. C, Sie-Go, D. M., van der Velden, J., et al.: Identification of sentinel lymph nodes in vulvar carcinoma patients with aid of patent blue V injection: multicentric study. Cancer, 1999, 86, 4, p. 652-656.

5. Tyring, S. K.: Vulvar squamous cell carcinoma: guidelines for early diagnosis and treatment. Am. J. Obstet. Gynecol., 2003,189 (Suppl. 3), p. 17-23.

6. de Hullu, J. A., van der Zee, A. G.: Groin surgery and sentinel lymph node. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol., 2003,17, 4, p. 571-589.

7. Moore, R. G., DePasquale, S. E., Steinhoff, M. M., et al.: Sentinel node identification and the ability to detect metastatic tumor to inquinal lymph nodes in squamous cell cancer of the vulva. Gynecol. Oncol., 2003, 89, 3, p. 475-479.

8. Gordinier, M. E., Malpica, A., Burke, T. W., et al.: Groin recurrence in patients with vulvar cancer with negative nodes on superficial inquinal lymphadenectomy. Gynecol. Oncol., 2003, 90, 3, p. 635-638.

9. Blake, P.: Radiotherapy and chemotherapy for carcinoma of the vulva. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol., 2003, 17, 4, p. 649-661.

As. MUDr. Helena Robová
Gynekologicko-porodnická klinika
2.LF UK a FN Motol
V Úvalu 84
150 06 Praha 5
e-mail: helena.robova@lfmotol.cuni.cz