Jste na stránce postgraduálního vzdělávání v gynekologii a porodnictví www.levret.cz
PŘEDČASNÝ ODTOK PLODOVÉ VODY

MUDr. Alena Měchurová, CSc. ÚPMD

Předčasný odtok plodové je přibližně ve 30 % příčinou předčasného porodu a podílí se tak významně na perinatální mortalitě a kojenecké morbiditě.

Po odtoku plodové vody dochází ke kontaktu naléhající části plodu a oblasti vnitřní branky. To vede ke zvýšení sekrece endogenních prostaglandinů a aktivací Frankenhauserova ganglia k vyvolání Fergussonova reflexu, který vede ke zvýšené sekreci oxytocinu z hypofýzy.

Rizikové faktory : vícečetná těhotenství, STD, předčasný porod v anamnéze, konisace, krvácení, nízký sociální status, kouření, VVV dělohy, koitus.

Možné riziko předčasného odtoku plodové vody pro matku: infekce (závažné mateřské důsledky nejsou časté).

Možné riziko předčasného odtoku plodové vody pro plod: infekce, prematurita (RDS, intraventrikulární krvácení, nekrotizující enterocolitis), komprese pupečníku, u oligo- až anhydramnia - deformity končetin, plicní hypoplasie, fetální úmrtí)

Diagnostika odtoku plodové vody:

má zásadní význam pro další management (opožděná diagnostika může znamenat promarněnou příležitost pro vhodnou intervenci).

Diferenciálně diagnosticky může jít o:

Diagnostika:
  1. vizualizace plodové vody v zadní klenbě - odtok z cervikálního kanálu
  2. zkouška Temesvaryho činidlem (při nepatrném množství plodové vody - zavést tampon do zadní klenby)

    3. falešně pozitivní výsledek: přítomnost krve, spermatu
    alkalických antiseptik, bakteriální vaginózy
    falešně negativní výsledek: při anhydramniu
  3. hodnota pH : norma 4,5 - 6,0, pH plodové vody 7,1- 7,3
  4. arborizační fenomén na sklíčku
  5. ultrazvukové vyšetření: oligo- či anhydramnion (při vyloučení malformace fetálních močových cest a/nebo IUGR)
Při průkazu odtoku plodové vody je nezbytná hospitalizace a :
  1. mikrobiologické vyšetření:

    2. - odebrání kultivace z hrdla a pochvy (aerobní, anaerobní)
  2. laboratorní stanovení markerů infekce:

    3. - Le, CRP, (event. cytokiny - IL-6)
  3. diagnostika klinických známek infekce:

    4. - zvýšení teploty nad 38st.C
    - tachykardie matky
    - tachykardie plodu (dif.dg.nezralost)
    - nereaktivní NST (dif.dg.extrémní nezralost - do 28.t.t.)
    - palpační bolestivost dělohy
  4. ultrazvukové vyšetření:

    5. - poloha plodu
    - biometrie
    - množství plodové vody
    - flowmetrie
  5. stanovujeme-li biofyzikální profil:

    6. - hodnota 6 bodů a méně koreluje s intraovulární infekcí
  6. vyloučení distresu plodu:

    7. - nebezpečí komprese pupečníku ( NST - přítomnost variabilních decelerací)
  7. vaginální vyšetření omezit na nejmenší možnou míru:

    8. - snížení rizika infekce
Při rozhodování o dalším vedení je nutno zohlednit: Jsou-li přítomny známky infekce:
porod ihned provokujeme, při kontraindikaci k vaginálnímu vedení porodu ukončujeme těhotenství elektivním císařským řezem (při i.v. aplikaci ATB v obou případech).

DOPORUČENÉ POSTUPY PŘI PŘEDČASNÉM ODTOKU PLODOVÉ VODY

Předčasný odtok plodové vody a cerclage: extrakce stehu a další postup volíme dle gestačního stáří a polohy plodu

Předčasný odtok plodové vody u těhotenství gestačního stáří 37 týdnů a více:

Nejsou-li přítomny známky infekce či distresu plodu či infekce matky nebo pozitivní kultivace streptokoků skupiny B, provokujeme porod za 24 hodin po odtoku plodové vody. Aplikujeme ATB po 12 hodinách po odtoku.

Předčasný odtok plodové vody u 32. - 36. týdne těhotenství:
(transfer in utero do perinatologického centra do 34.týdne těhotenství)

Nejsou-li přítomny známky infekce či distresu plodu či infekce matky nebo pozitivní kultivace streptokoků skupiny B, provokujeme porod u 32. až 34. gestačního týdne za 48 hodin, u 35. až 36. týdne těhotenství za 24 hodin.

Předčasný odtok plodové vody u 28. - 31. týdne těhotenství
(transfer in utero do perinatologického centra)

Nejsou-li přítomny známky infekce či distresu plodu, či infekce matky nebo pozitivní kultivace streptokoků skupiny B, provokujeme porod za 72 hodin po odtoku plodové vody, tj. 24 hodin po ukončení indukce plicní zralosti.

Předčasný odtok plodové vody před 28.týdnem těhotenství (transfer in utero do perinatologického centra)

Nejsou-li přítomny známky infekce či distresu plodu, či infekce matky nebo pozitivní kultivace streptokoků skupiny B volíme expektační postoj, vždy individuální postup.

1) Předčasný odtok plodové vody a tokolýza: Užití: do 34.týdne těhotenství.

2) Předčasný odtok plodové vody a antibiotika:

profylaxe prepartální a intrapartální infekce (snížení množství chorioamniitis, neonatálních sepsí, pneumonií, postpartálních endomyometritid), méně intraventrikulárního krvácení

podání ATB podle některého z doporučených schémat:

  1. amoxicillin s kys. klavulanovou 1,2 g v infusi po 8 hodinách
  2. ampicillinum 1,0 g v infusi po 6 hodinách
  3. ampicillinum 1,0 g v infusi po 6 hod. + erythromycinum (efekt na Mycoplasma hominis) 15-20mg/kg/den rozděleně ve 4 dílčích dávkách po 6 hodinách
  4. Cefuroxim 1,5 g v inf a dále 750 mg i.m. po 8 hodinách
Při dg. infekci aplikace dle citlivosti, při závažnějších infekcích - nemáme-li k dispozici kultivační vyšetření s citlivostí pak aplikujeme trojkombinaci ATB v infusích a ukončujeme neprodleně těhotenství: ampicillin 1,0 g po 6 hodinách, clindamycin 300- 600 mg po 8 hodinách a ornidazol 500 mg po 12 hodinách

3) Předčasný odtok plodové vody a kortikosteroidy:

Podání při negativních infekčních markerech. Po jejich podání prokázána snížená incidence RDS, intraventrikulárního krvácení, nekrotizující enterocolitis a neonatálních úmrtí. Podáváme do 34.týdne gravidity, obvykle 2 - 3 dávky, vždy jen glukokortikoidy.

  1. betamethason - 2 amp.i.m., po 24 hodinách další 2 amp.i.m., opakovat v týdenních intervalech
  2. dexamethason - Dexona 6 mg i.m. po 12 hodinách, celkem 4 dávky, opakovat v týdenních intervalech

    3. CAVE! Zvýšení počtu leukocytů po aplikaci kortikoidů
    CAVE! Zúžení oscilací na kardiotokogramu po aplikaci kortikoidů - 48 až 72 hodin (dif.dg. hrozící hypoxie plodu), výrazněji po aplikaci betamethasonu.
  3. TRH - 400 mikrogramů v mikroinfuzi fyziologického roztoku v 8 hodinových intervalech ve 4 dávkách do 28.týdne těhotenství a u kontraindikací glukokortikoidů
  4. Ambroxol -1000 mg v 500 ml fyziologického roztoku, kapat rychlostí 136 ml/hod., opakovat za 24 hodin (max. 3-5x)
4) Předčasný odtok plodové vody a provokace porodu

Užití prostaglandinů (při zohlednění kontraindikací) - při nezralém hrdle- CS 5 a méně: aplikujeme 3mg vag tbl. Prostinu E2 do zadní klenby, podání opakujeme za 2 hodiny.

Při CS větším než 5 : zavedeme 1 tbl. Prostinu E2 (Dinoproston 0,5 - perorální tbl.) endocervikálně, nenastoupí-li děložní činnost podání zopakujeme za 2 hodiny
Dále provokaci přerušíme do druhého dne (jsou-li stále markery infekce negativní).

U zralého hrdla též možno provokovat porod infusí s Oxytocinem

5) Předčasný odtok plodové vody a sectio caesarea, resp ukončení těhotenství

Při známkách infekce matky nebo infekce či distresu plodu radikální postup v kterékoliv fázi těhotenství.

U extrémně nezralého plodu, resp. do 26. týdne těhotenství se volí vždy individuální postup po rozmluvě s těhotnou.

Elektivní (profylaktický, primární) císařský řez je indikován, pokud je plod v poloze koncem pánevním do hmotnosti 2 500 gramů a u vícečetného těhotenství do 32. týdne, u starších těhotenství potom, nejsou-li plody v poloze podélné hlavičkou.

Provedení císařského řezu v nízkém gestačním týdnu je mnohdy technicky náročné. Dolní děložní segment není rozvinut, volíme řez ve tvaru širokého U.