Doporučení k diagnostice a terapii pánevní zánětlivé nemoci (PID)

P. Čepický^1,2, K. Dvořák³, V. Dvořák⁴, J. Feyereisl^3,5, M. Halaška⁶, O. Hlaváčková⁷, Z. Holub⁸, Z. Líbalová^1,5, J. Mašata2, L. Rob⁹, Z. Rokyta¹⁰

¹ Gynekologicko-porodnická ambulance LEVRET s.r.o, Praha, vedoucí MUDr. PhDr. P. Čepický, CSc.
² Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha, přednosta Prof. MUDr. J. Živný, DrSc.
³ Katedra gynekologie a porodnictví IPVZ, Praha, vedoucí Doc. MUDr. J. Feyereisl, CSc.
⁴ Gynekologická ambulance, Brno
⁵ Ústav pro péči o matku a dítě, Praha, ředitel Doc. MUDr. J. Feyereisl, CSc.
⁶ Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a FN Na Bulovce, Praha, přednosta Prof. MUDr. M. Halaška, DrSc.
⁷ Gynekologická ambulance, Písek
⁸ Gynekologicko-porodnické oddělení nemocnice, Kladno, vedoucí Doc. MUDr. Z. Holub, CSc.
⁹ Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha, přednosta Doc. MUDr. L. Rob, CSc.
¹⁰ Gynekologicko-porodnická klinika LF UK a FN, Plzeň, přednosta Doc. MUDr. Z. Rokyta, CSc.
 

    Definice a etiologie PID

    Pánevní zánětlivá nemoc je bakteriální zánět děložního hrdla (cervicitis), děložního těla (endometritis, endomyometritis), děložních adnex (adnexitis), pánevní pobřišnice (pelveoperitonitis). Může být provázena cystitidou.
    Nejčastějšími příčinami pánevní zánětlivé nemoci jsou Chlamydia trachomatis a Neisseria gonorrhoeae. Vzácněji jde o infekci smíšenou bakteriální flórou s výrazným zastoupením anaerobních bakterií¹.

    I. Lehké formy pánevní zánětlivé nemoci (tj. bez pelveoperitonitis a pánevního abscesu)

Diagnóza
a) anamnéza
    Pro pánevní zánětlivou nemoc svědčí bolesti v podbřišku (obvykle mediální nebo symetrické) a/nebo krvácení mimo cyklus. Mohou být přítomny příznaky ve smyslu cystitis. Cervicitis je obvykle bezpříznaková².

b) laboratorní vyšetření
    Mikrobiologické vyšetření zahrnuje odběry na průkaz chlamydií a gonokoků³. Z krevních testů je nejvýznamnější stanovení C-reaktivního proteinu (CRP)⁴. Provedení těhotenského testu je doporučeníhodné⁵.

Terapie
    Terapie je ambulantní, s výjimkou cervicitis s pracovní neschopností 7-14 dní.
    Farmakologicky např. azitromycin 1 g per os⁶; nebo deoxymykoin 2x100 mg po 10-14 dní⁷.
    Neustoupí-li příznaky během 3 dnů, je indikována hospitalizace.
    Je-li prokázána přítomnost gonokoků nebo chlamydií, je terapie partnera (partnerů) nutná.⁸
    Poznámka: Rozvine-li se PID v přítomnosti IUD, je postup terapie stejný. Extrakce IUD je indikována při neúspěchu antibiotické léčby a/nebo při závažnějších stavech⁹.

Recidiva
    Vždy je nutné vyšetření na přítomnost C. trachomatis a N. gonorrhoeae. Terapie se neliší od první infekce.
a) Byla prokázána infekce C. trachomatis nebo N. gonorrhoeae
Diagnóza PID je potvrzena. Poučení ženy o pohlavním přenosu infekce a reinfekci jako příčině potíží, jakož i léčba partnera (partnerů) jsou nezbytností⁸.
b) Byla vyloučena infekce C. trachomatis nebo N. gonorrhoeae
Diagnóza PID je zpochybněna¹⁰. Doporučíme diagnostickou laparoskopii.

    II. Závažné formy pánevní zánětlivé nemoci (tj. pelveoperitonitis nebo pánevní absces) a pánevní zánětlivá nemoc nereagující na ambulantní terapii.

Diagnóza
    Závažné formy pánevní zánětlivé nemoci jsou provázeny charakteristickým "zánětlivým" laboratorním obrazem¹¹ a výrazným palpačním nálezem. Žádoucí je ultrazvukové vyšetření pánve k vyloučení pánevního abscesu.
Nejsou-li přítomny jasné laboratorní známky zánětu, je indikováno laparoskopické vyšetření.

Terapie
    Nespecifická terapie zahrnuje hospitalizaci a péči o udržení vnitřního prostředí.
a) Pánevní absces není přítomen
Terapie spočívá v aplikaci antibiotik. Terapií první volby je: amoxicilin + kyselina klavulonová 3x1,2 g i.v. (nebo ampicilin + sulbactam 4x1,5 g i.v.) + gentamicin 3-5 mg/kg/24 hod. i.m.; nebo azitromycin 500 mg i.v. denně).¹²
Po ukončení terapie je vhodná jednorázové podání azitromycinu 1 g p.o. (eventuálně deoxymykoin po 10 dní).
b) Pánevní absces je přítomen
Terapie je chirurgická z abdominálního přístupu (pouze absces Douglasova prostoru ve střední čáře je možno incidovat a drénovat z vaginálního přístupu).¹³ Pracoviště s dostatečným přístrojovým a personálním vybavením může použít i přístup laparoskopický.
Antibiotická terapie je kombinovaná, jak uvedeno v odstavci a). Při prokázané anaerobní infekci je možno přidat metronidazol 3x500 mg.

    III. Tzv. "chronická pánevní zánětlivá nemoc"

    V diagnóze je nutná laparoskopie. Terapie vychází ze zjištěné příčiny.¹⁴
 

    Poznámky:

¹ Význam mykoplazmat v etiologii PID je problematický.
² Při podezření na cervicitis vysloveném na základě kolposkopického nebo cytologického vyšetření je vyšetření na přítomnost chlamydií a gonokoků žádoucí, ačkoli jeho neprovedení u asymptomatické ženy nelze pokládat za postup non lege artis
³ "Nespecifická" kultivace z pochvy a z hrdla má malý význam. Na výsledek vyšetření u symtomatické pacientky nečekáme a léčíme na základě klinického nálezu. Nelze-li vyšetření provést z technických důvodů, léčíme stejným způsobem, při případné recidivě je však průkaz nebo vyloučení chlamydií a gonokoků nutné.
⁴ Leukocytóza nemusí být přítomna, sedimentace erytrocytů může být normální. Ani normální hodnoty CRP nevylučují pánevní zánětlivou nemoc.
⁵ Příznaky PID se do značné míry překrývají s příznaky mimoděložního těhotenství.
⁶ Jednorázová aplikace zajišťuje optimální compliance.
⁷ Zcela lege artis je i jakákoli jiná antibiotická terapie, pokud antibiotika nebo jejich kombinace působí na chlamydie a gonokoky (např. roxitromycin 2x150 mg nebo clarithromycin 2x250 mg, vždy nejméně 7 dní).
⁸ Toto doporučení se nezabývá právními aspekty a povinnou dispenzarizací a depistáží u pacientek s kapavkou.
⁹ Při déle než 5 let zavedeném IUD je nutno vyloučit aktinomykózu.
¹⁰ Až více než 50 % potíží s klinickým obrazem pánevní zánětlivé nemoci je způsobeno jinými příčinami (endometrióza, pánevní adheze, pelipatie).
¹¹ Tj. především leukocytóza s posunem doleva, vzestup sedimentace erytrocytů, vzestup C-reaktivního proteinu.
¹² Další možné kombinace jsou např. clindamycin + gentamicin, clindamycin + ofloxacin (ciprofloxacin), peperacin + tazobactam. Při výběru antibiotik je žádoucí konzultovat antibiotické centrum, je-li to možné.
¹³ Vaginální punkce pánevního abscesu je nevhodný postup.
¹⁴ Chronická PID, myslíme-li tím chronickou přítomnost zánětlivého agens a nikoli pozánětlivé změny (adheze) nebo tzv. "psychosomatická rezidua", je vzácná až problematická. Vždy je nutno vyloučit jinou etiologii pánevních bolestí.

Adresa autora:
MUDr. PhDr. P. Čepický, CSc.
LEVRET s.r.o.
Terronská 61
160 00 Praha 6