Doporučení k péči o prsy

Čepický P.^1,2, Daneš J.³, Dvořák V.⁴, Holub Z.⁵, Kolařík D.⁶, Kudela M.⁷, Nový J.⁸, Pavlišta D.², Strnad P.⁹, Svoboda B.¹⁰, Šafář P.¹¹, Vachoušek J.¹²

¹ Gynekologicko-porodnická ambulance LEVRET s.r.o., Praha, vedoucí MUDr. PhDr. P. Čepický, CSc.
² Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha, přednosta prof. MUDr. J. Živný, DrSc.
³ Radiologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha, přednosta doc. MUDr. J. Daneš, CSc.
⁴ Gynekologická ambulance, Brno, vedoucí MUDr. V. Dvořák
⁵ Gynekologicko-porodnické oddělení nemocnice, Kladno, vedoucí doc. MUDr. Z. Holub, CSc.
⁶ Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a FN Na Bulovce, Praha, přednosta doc. MUDr. M. Halaška, DrSc.
⁷ Gynekologicko-porodnická klinika LF UP a FN, Olomouc, přednosta prof. MUDr. M. Kudela, CSc.
⁸ Gynekologická ambulance, Plzeň, vedoucí MUDr. J. Nový
⁹ Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN v Motole, přednosta prof. MUDr. J. Hořejší, DrSc.
¹⁰ Gynekologicko-porodnická klinika 3. LF UK a FN KV, Praha, přednosta doc. MUDr. B. Svoboda, CSc.
¹¹ Ústav pro péči o matku a dítě, Praha, ředitel doc. MUDr. J. Feyereisl, CSc.
¹² Centrum pro nemoci prsu, Praha, vedoucí doc. MUDr. J. Vachoušek, CSc.

    Toto doporučení se týká preventivních prohlídek prsů a péče o benigní nemoci prsů (s výjimkou zánětů prsu). Netýká se terapie nádorů prsu.

    1 Asymptomatické ženy s nízkým rizikem¹

- Od 30. roku věku pravidelné samovyšetřování prsů.^2,3
- Od 35.4 roku věku klinické vyšetření prsů jednou za rok.^2,5
- Od 40. roku věku mamografie jednou za 1-2 roky podle přehlednosti nálezu.
- Od 50. roku věku mamografie jednou za 2 roky (při nepřehledném nálezu jednou za rok).⁶
- Před plastickou operací prsu je indikována mamografie od 30.-40. roku věku. U žen mladších je indikováno vyšetření ultrazvukem.7
- U žen s prsními implantáty je mamografie indikována od 40. roku věku, doporučuje se současné ultrazvukové vyšetření.⁸

    2 Asymptomatické ženy s přítomností rizikových faktorů⁹

- Od 25.-30 roku věku pravidelné samovyšetřování prsů.²
- Od 30. roku věku klinické vyšetření prsů jednou za rok.²
- Od 35.-40. roku věku10 mamografie jednou za 1-2 roky podle přehlednosti nálezu.¹¹

    3 Ženy s atypickou hyperplázií duktálního nebo lobulárního epitelu nebo s lobulárním karcinomem in situ¹²

- Mamografie jednou za rok po dobu 15 let, pak v obvyklých intervalech.
- U premenopauzálních a perimenopauzálních žen přichází v úvahu některá forma chemoprevence.

    4 Symptomatické ženy
 
    A) Hmatný útvar v prsu nebo nejednoznačný klinický nález nebo zvyšující se hodnoty nádorových markerů u žen s vysokým rizikem¹³
- U žen mladších 35 let vyšetření ultrazvukem, při nejednoznačném výsledku mamografie.
- U žen starších 35 let mamografie.¹⁴
- U žen se silikonovým implantátem MRI.
 
    B) Sekrece z bradavky
- Při spontánní sanguinolentní, krvavé nebo serózní sekreci cytologie sekretu, mamografie a duktografie.
- Při mléčné sekreci a poruchách menstruačního cyklu u premenopauzální ženy stanovení hladiny prolaktinu.¹⁵

    C) Mastodynie bez hmatného útvaru v prsu
- U žen mladších 35 let ultrazvukové vyšetření prsů, u žen starších 35 let mamografie.
- Při negativním nálezu terapie vitaminem E¹⁶ nebo extraktem z Agnus castus¹⁷ nebo agonisty dopaminu.¹⁸

    5 Indikace¹⁹ otevřené a core-cut²⁰ biopsie prsu

- Suspektní nebo nejasný palpační, mamografický nebo ultrazvukový nález útvaru v prsu.²¹
- Patologický útvar v prsu při negativní punkční biopsii.
- Krvavá nebo serosanguinolentní sekrece z duktu, krvavý nebo serosanguinolentní aspirát z cysty.
- Suspektní nebo nejasný nález při duktografii.²²
- Intracystická formace.
- Perzistující exantém nebo nejasné změny bradavky.²²
- Jednostranná lymfadenopatie axilárních uzlin (i bez průkazu rezistence v prsu).²²
- Rostoucí bolestivá solidní rezistence (i při absenci známek malignity).²¹
- Šířící se zatvrdnutí celého prsu a/nebo zánětlivé zduření prsu.²²

    Poznámky

    ¹ Tento postup se doporučuje i u žen s jedním hormonálním rizikovým faktorem (např. uživatelky HRT) nebo slabým genetickým rizikem (rizikové faktory jsou definovány v pozn. 8).
    ² V současné době nejsou k dispozici přesvědčivé údaje z prospektivních randomizovaných studií, které by dokládaly, že samovyšetřování prsů v měsíčních intervalech či klinické vyšetřování prsů v ročních intervalech nebo kombinace obojího přispívají k záchytu karcinomu prsu v časných stadiích či ke snížení úmrtnosti v důsledku tohoto onemocnění (jednání výboru ČGPS ČLS JEP 2.2.2002).
    ³ Provádí se jednou za měsíc v časné folikulární fázi cyklu (u žen amenoroických, u žen po hysterektomii a u žen užívajících gestagenní kontracepci jednou za měsíc).
    ⁴ Někteří doporučují od 30. roku.
    ⁵ Kromě toho je doporučeníhodné klinické vyšetření prsů u všech bezdětných žen při diagnóze těhotenství po 30. roce věku. Při nejistotě je vhodné doplnit ultrazvukové vyšetření.
    ⁶ Pravidelné mamografické vyšetření se ukončuje obvykle v 70. roce věku s přihlédnutím k celkovému zdravotnímu stavu ženy.
    ⁷ Skupina nedosáhla shody ve stanovení dolní věkové hranice pro provádění mamografie, ani v tom, má-li být stanovena dolní věková hranice pro vyšetření ultrazvukem v této skupině žen.
    ⁸ Vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) je indikováno jen při závažném podezření na patologickou lézi.
    ⁹ Ženy s alespoň jedním následujícím rizikovým faktorem: menarché před 11. rokem věku, menopauza po 55. roce věku, nulliparita nebo první porod po 30. roce věku, karcinom prsu v anamnéze, atypická hyperplázie nebo lobulární karcinom in situ v anamnéze, terapeutické ozáření hrudníku v mladším věku, karcinom prsu nejméně u jednoho příbuzného v první linii postmenopauzálně, hormonální substituční léčba trvající bez přerušení více než 10 let. U žen s karcinomem prsu u nejméně jednoho příbuzného v první linii premenopauzálně a nositelek genetické mutace je vhodné postupovat podle výsledku genetického vyšetření ve specializované poradně.
    ¹⁰ Nebo od věku o 10 let nižšího než byl věk detekce karcinomu prsu u příbuzného.
    ¹¹ U žen užívajících HRT nebo COC jednou za rok.
    ¹² U této skupiny žen je vhodná dispenzarizace na specializovaném pracovišti. COC a HRT jsou relativně kontraindikovány.
    ¹³ Mamografie je indikována i při klinicky jasném karcinomu k vyloučení oboustranného postižení a/nebo multifokality procesu.
    ¹⁴ Při nejednoznačném nálezu nebo diskrepanci mezi mamografickým a klinickým nálezem ultrazvukové vyšetření.
    ¹⁵ Při zvýšené hladině je nutno vyloučit prolaktinom a případně uvážit terapii agonisty dopaminových D-2 receptorů.
    ¹⁶ 300-600 mg pro die po dobu 3 měsíců.
    ¹⁷ 2x30 kapek pro die po dobu 3 měsíců.
    ¹⁸ Např. bromokriptin 2,5-5 mg pro die za předpokladu hraničních či lehce zvýšených hodnot prolaktinu.
    ¹⁹ Biopsie není indikována např. u prosté cysty prsu (postačující je punkce), fibrocystické mastopatie, mastopatického uzlu, evidentně benigních nádorů, jako je fibroadenom, lipom, hamartom.
    ²⁰ Core-cut biopsie se provádí zásadně pod kontrolou ultrazvuku, případně (u lézí neprokazatelných ultrazvukovým vyšetřením) mamografické stereotaxe.
    ²¹ Je preferována core-cut biopsie.
    ²² Je preferována otevřená biopsie.