Doporučení k diagnostice a terapii vulvovaginitis

Čepický P.^1,2, Bouda J.³, Černoch J.⁴, Dvořák K.⁵, Dvořák V.⁶, Hlaváčková O.⁷, Holub Z.⁸, Hořejší J.⁹,
Janků P.¹⁰, Mišinger I.¹¹, Kužel D.², Rob L.⁹, Stará A.¹², Unzeitig V.¹¹

¹ Gynekologická ambulance LEVRET s.r.o., vedoucí MUDr. PhDr. P. Čepický, CSc.
² Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha, přednosta prof. MUDr. J. Živný, DrSc.
³ Gynekologicko-porodnická klinika LF UK a VFN, Plzeň, přednosta doc. MUDr. Z. Rokyta, CSc.
⁴ Gynekologická ambulance, Brno
⁵ Katedra gynekologie a porodnictví IPVZ, Praha, vedoucí doc. MUDr. J. Feyereisl, CSc.
⁶ Gynekologická ambulance, Brno
⁷ Gynekologická ambulance, Písek
⁸ Gynekologicko-porodnické oddělení nemocnice, Kladno, vedoucí doc. MUDr. Z. Holub, CSc.
⁹ Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha, přednosta prof. MUDr. J. Hořejší, DrSc.
¹⁰ Gynekologicko-porodnická klinika LF MU, Brno, přednosta prof. MUDr. P. Ventruba, DrSc.
¹¹ Všeobecná zdravotní pojišťovna, Praha
¹² Gynekologická ambulance, Praha
 
 

    1 Definice

    Vulvovaginitis je zánět zevních rodidel a/nebo pochvy. Jejími příznaky jsou výtok, svědění, pálení, dyspareunie¹.
Objektivně nalézáme bolestivost na pohmat nebo při zavedení zrcadel a/nebo zvýšené množství poševního sekretu a/nebo zarudlé stěny poševní.

    Toto doporučení se nezabývá vulvovaginitidami, které se projevují vznikem puchýřků nebo vřídků. Doporučení se rovněž nezabývá terapií vulvovaginitid u dětí a velmi mladých dívek.

    2 Hlavní nozologické jednotky vulvovaginitis²

a) Trichomoniáza
Jejím původcem je prvok Trichomonas vaginalis.

b) Mykóza
Původci jsou kvasinky rodu Candida.

c) Nespecifická vaginóza
Dysmikrobie charakterizovaná zvýšeným zastoupením anaerobních bakterií na úkor bakterií aerobních a laktobacilů³.

d) Laktobacilóza
Příčinou je nadměrné zastoupení anaerobních druhů rodu Lactobacillus.

e) Tzv. atrofická vaginitis
Příčina spočívá v polybakteriální infekci atrofického epitelu pochvy při nedostatku estrogenů, typicky v postmenopauze.

    3 Diagnostika jednorázové epizody vulvovaginitis
    3.1 Obecné principy

    Diagnózu je vždy třeba potvrdit mikrobiologicky⁴. Pokud to z technických důvodu není možné před zahájením léčby, je nutné provést odběry a výsledek získat alespoň dodatečně (a případně korigovat terapeutický postup).

    3.2 Diagnostická kritéria hlavních nozologických jednotek

a) Trichomoniáza
Diagnóza vyžaduje průkaz přítomnosti Trichomonas vaginalis, obvykle mikroskopický.⁵

b) Mykóza
Diagnóza vyžaduje průkaz přítomnosti kvasinek, obvykle mikroskopický, u symptomatické ženy.⁶

c) Nespecifická vaginóza
Diagnóza se stanoví v přítomnosti alespoň tří ze čtyř kritérií⁷, kterými jsou:
- charakteristický homogenní, našedlý, na stěnách ulpívající výtok,
- pH pochvy vyšší než 4,5,
- pozitivní aminový test⁸,
- přítomnost tzv. klíčových buněk v mikroskopickém obrazu⁹.

d) Laktobacilóza
Diagnóza vyžaduje typický klinický obraz a mikroskopický průkaz nadměrného počtu laktobacilů, často filamentózních tvarů, při současné nepřítomnosti kvasinek.¹⁰

e) Atrofická vaginitis
Pro diagnózu je nutná přítomnost hypoestrinního stavu a subjektivních potíží pacientky. Diagnózu lze potvrdit mikroskopickým vyšetřením.¹¹
 

    4 Terapie akutní jednorázové epizody vulvovaginitis¹²

a) Trichomoniáza
Metronidazol 2 g jednorázově (u žen do hmotnosti 80 kg) nebo 0,25 g 3x denně po dobu 7 dnů nebo 0,25 g 2x denně po dobu 10 dnů. Ornidazol 1,5 g jednorázově (u žen do hmotnosti 80 kg) nebo 0,5 g 2x denně po dobu 7 dnů. Léky je vždy nutno podávat perorálně.¹³ Vždy je nutná léčba všech sexuálních partnerů.

b) Mykóza
Lze použít kterékoli antimykotikum lokální nebo perorální, vždy v dávce a délce užívání, které doporučuje výrobce.¹⁴ V těhotenství dáváme přednost lokální léčbě. Terapie sexuálních partnerů není nutná.¹⁵

c) Nespecifická vaginóza
Terapie spočívá v podání antimikrobiálních přípravů účinných proti anaerobních bakteriím. Obvykle se podává metronidazol, nejlépe perorálně¹⁶ po dobu 7-10 dní, nebo klindamycin vaginálně po dobu 5 dní. Terapie je indikována také u asymptomatických žen s abnormálním kolposkopickým a/nebo onkocytologickým nálezem, včetně ASCUS a AGUS. Terapie asymptomatické nespecifické vaginózy je
indikována rovněž v těhotenství, kde je spjata se zvýšeným rizikem předčasného
porodu a poporodních infekcí.¹⁷

d) Smíšené infekce
Uplatní se vaginální terapie kombinovanými preparáty¹⁸.

e) Laktobacilóza
Terapie sestává z vaginálních výplachů roztokem jedlé sody (30-60 g na 1 l
vody 2-3x týdně).

e) Atrofická vaginitis
Terapií je lokální aplikace estrogenů.¹⁹
 

    5 Terapie recividujících vulvovaginitid
    5.1 Obecné principy

    Vždy je vhodné potvrdit diagnózu mikrobiologicky, podle kritérií uvedených výše, a to vždy při každé další atace.²⁰
Vždy je nutno rozlišit selhání terapie a recidivu po úspěšné terapii.

    5.2 Selhání terapie

a) Trichomoniáza
Obvykle nejde o selhání terapie ve vlastním slova smyslu, ale o důsledek reinfekce z neidentifikovaného zdroje. Rezistence trichomonád na imidazoly je velmi vzácná. Léčbu opakujeme dvojnásobnou dávkou a dojde-li opět k selhání, pak znovu při hospitalizaci. Současně je nutno léčit sexuální partnery.

b) Mykóza
Byla-li diagnóza správná, může selhání terapie souviset s rezistencí na použité antimykotikum. Provedeme kultivační vyšetření s druhovým určením kandidy a citlivostí na antimykotika.

c) Nespecifická vaginóza
Selhání terapie je zcela výjimečné.²¹

d) Laktobacilóza
Selhání terapie je zcela výjimečné.²²

e) Atrofická vaginitis
Nastala-li již dostatečná estrogenizace poševního epitelu, doplníme antimikrobiální terapii podle klinického obrazu a mikrobiologického vyšetření, event. použijeme vaginální dezinficiencia.
 

    5.3 Recidiva²³

a) Trichomoniáza
Postupujeme stejně jako při selhání terapie.

b) Mykóza
Volíme přípravky s "dlouhým" režimem vaginální nebo perorální terapie (tj. nejméně 10 dní). Dojde-li po té k další recidivě, je na místě dlouhodobá (šestiměsíční) terapie, např. ve formě perorálních preparátů podávaných jednou
měsíčně^{24, 25}. Terapii je vždy nutno doplnit poučením ženy o opatřeních "životního stylu", která ovlivňují riziko recidiv.²⁶ Při typické opakované recidivě, která případně nastala v typické situaci (např. po terapii antibiotiky), lze připustit i samoléčení ženy.

c) Nespecifická vaginóza
Postupujeme jako při terapii jednorázové epizody. Pokud se recidivy opakují, je možná dlouhodobá preventivní aplikace kyseliny mléčné nebo kultury laktobacilů nebo benzydamin hydrochloridu.

d) Laktobacilóza
Vhodná je preventivní aplikace benzydamin hydrochloridu.²⁷

e) Atrofická vaginitis
Indikováno je dlouhodobé užívání lokálních estrogenních přípravků.
 

    6 Vzácné vulvovaginitidy

    V obtížných případech chronických a recidivujících vulvovaginitid je třeba pomýšlet na některé vzácné nozologické jednotky.

a) Iritační vulvovaginitis
Rozvíjí se bezprostředně po podání iritancia, kterým nejčastěji bývají deodoranty, kosmetika, parfémy, bariérová kontraceptiva apod. Terapie spočívá v identifikaci a eliminaci iritancia, event. lze podat benzydamin
hydrochlorid²⁸.

b) Alergická vulvovaginitis
Latence od expozice alergenu je několikadenní, což komplikuje jeho identifikaci.²⁹ V terapii akutního stavu lze použít lokální kortikosteroidy.

c) Bakteriální vulvovaginitis "smíšené" etiologie
Mohou ji způsobit streptokoky, enterokoky, stafylokoky, Escherichia coli. Infekce může být zavlečena prostřednictvím Enterobius vermicularis. U dospělých žen je málo častá. Terapie spočívá v aplikaci antibiotik podle původce.

d) Vulvární vestibulitis
Je charakterizována výraznou bolestí na dotyk vestibula nebo na pokus o proniknutí do pochvy. Koitus je znesnadněn nebo znemožněn. Objektivně lze nalézt difúzní nebo fokální erytém. Etiologie není známa. Lékem první volby
jsou lubrikancia před koitem (u poloviny pacientek nastane do 1 roku spontánní remise).³⁰

e) Cyklická vulvovaginitis
Symptomy se zhoršují v luteální fázi cyklu, typická je tzv. "pozdnídyspareunie" (tj. bolesti následující den po koitu). V terapii se doporučujedlouhodobé podávání antimykotik, event. benzydamin hydrochlorid.
 

    7 Stavy napodobující vulvovaginitis
    Diferenciálně diagnosticky přicházejí do úvahy některé nezánětlivé jednotky,jejichž klinický obraz vulvovaginitis napodobuje.

a) Deskvamativní vaginitis
Je charakterizována pastovitou sekrecí a kyselým pH. V nativním preparátu se nacházejí bazální a parabazální buňky. Stav souvisí s hyperestrismem, terapií je kombinovaná nebo gestagenní kontracepce.

b) Esenciální vulvodynie
Je popisována jako pálení rodidel, častěji fokální (vzácněji difúzní). Bolest neruší spánek ani koitální aktivitu. Fyzikální a mikrobiologická vyšetření jsou negativní. V terapii se doporučují tricyklická antidepresiva.

c) Tzv. "psychosomatická vulvovaginitis"
Klinický obraz je totožný s běžnou infekční vulvovaginitis, mikrobiologický nález je však normální. Potíže znemožňují sexuální aktivitu. Terapie není známa.

d) Vaginální kolonizace Streptococcus agalactiae
Přítomnost S. agalactiae u asymptomatické netěhotné ženy nevyžaduje terapii.
 

    Poznámky:

1 Od vulvovaginitis je nutno odlišit cervicitis, která se také může projevit výtokem, má však jinou etiologii.

2 Vzácné typy vulvovaginitis a stavy, které je nutno uvažovat v diferenciální diagnóze vulvovaginitis, uvádíme v odstavci 6 a 7.

3 Není žádný definovaný "původce" nespecifické vaginózy, většinu bakterií nalézaných při tomto onemocnění lze nalézt i ve zdravé pochvě.

4 To neznamená, že je nutná kultivace, naopak, při jednorázové epizodě vulvovaginitis je kultivační vyšetření indikováno zcela výjimečně. K mikrobiologické diagnostice je vhodný nativní preparát. Hodnocení mikrobního
obrazu poševního podle Jírovce, Petera a Málka v původním pojetí je metodou obsoletní. (To neznamená, že není možno použít hodnocení fixovaného preparátu, v popisu je však nutno doplnit při nejmenším nález klíčových buněk.)

5 Nejlépe v nativním preparátu. V mikrobním obrazu poševním odpovídá trichomoniáze MOP V. T. vaginalis je možno prokázat i kultivačně, což se uplatní především u chronických oligosymptomatických infekcí.

6 V nativním preparátu lze přítomnost kvasinek nejlépe hodnotit po přidání kapky 10 % KOH. V mikrobním obrazu poševním odpovídá mykóze MOP VI. Průkaz kvasinek je možný i kultivačně. Druhová specifikace kvasinek není u jednorázové epizody nutná. K diagnóze mykotické vulvovaginitis musí být přítomny klinické potíže, protože kandidy se nacházejí u několika desítek procent asymptomatických žen jako součást normální poševní flóry. Typické symptomy mykózy jsou pálení, svědění, tvarohovitý nebo vodnatý výtok (výtok však může
mít i jakýkoli jiný charakter).

7 V klinické praxi postačuje k stanovení diagnózy současná přítomnost pH vyššího než 4,5 a pozitivního aminového testu.

8 Provádí se přidáním kapky 10 % KOH na zrcadlo, při pozitivním testu vznikne intenzivní "rybí" zápach.

9 Klíčové buňky jsou ploché epiteliální buňky pokryté množstvím adherovaných bakterií. Nejsnáze se hodnotí v nativním preparátu. V hodnocení mikrobního obrazu poševního nemá nespecifická vaginóza charakteristický nález, může se skrývat pod MOP I, MOP II nebo MOP III.

10 Klinický obraz laktobacilózy je neodlišitelný od "typické" mykózy, tj. pálení, svědění, tvarohovitý nebo smetanový výtok. Průkaz laktobacilů je možný v nativním preparátu. Zde se může dále najít cytolýza a "falešné klíčové buňky". V mikrobním obrazu poševním se může laktobacilóza skrývat pod MOP I nebo MOP II.

11 V nativním preparátu jsou přítomny bakterie, leukocyty a bazální a parabazální buňky. V mikrobním obrazu poševním odpovídá atrofické vaginitis obvykle MOP III.

12 Není-li klinický obraz charakteristický, potíže jsou akutní a není možno učinit na místě mikrobiologickou diagnózu, lze podat některý z kombinovaných preparátů, které jsou obvykle účinné proti mykóze, trichomoniáze a anaerobním
bakteriím. Vždy je však nutné provést odběry k alespoň dodatečnému stanovení diagnózy.

13 Výjimkou je první trimestr těhotenství, kdy je metronidazol relativně kontraindikován vzhledem k obavám z možného vlivu imidazolových preparátů na plod.

14 Obvykle se používají azolové preparáty. Terapie v ČR tradičním natrium tetraboricum musí trvat 14 dní. Terapie genciánovou violetí dnes není zdůvodněna pro riziko alergizace. Terapii lze doplnit benzydamin hydrochloridem.

15 Má-li sexuální partner potíže, lze předepsat kteroukoli antimykotickou mast nebo krém.

16 Výsledky vaginální léčby jsou horší.

17 Terapie nespecifické vaginózy v těhotenství je do jisté míry kontroverzní. Americká literatura doporučuje od druhého trimestru gravidity perorální aplikaci metronidazolu v dávce 3x500 mg po 7 dní. To je v našich podmínkách
komplikováno tím, že dostupný přípravek výslovně uvádí graviditu jako kontraindikaci. Americká literatura naopak v těhotenství nedoporučuje vaginální terapii klindamycinem - i zde je rozpor s doporučením výrobce v tuzemsku
dostupného preparátu. Za těchto podmínek je tč. nutno uznat v místních podmínkách oba způsoby léčby těhotných za postup lege artis. Postupem lege artis je pak i perorální podání klindamycinu.

18 Např. kombinace nystatin + nifuratel.

19 Případná antimikrobiální léčba má místo až po dosažení estrogenizace pochvy, pokud potíže a mikrobiologický nález přetrvávají.

20 To platí především pro první recidivy. Výjimku lze připustit při opakované recidivě s typickým klinickým obrazem, event. v typické situaci (např. recidiva mykotické vulvovaginitis při léčbě antibiotiky).

21 Z definice nespecifické vaginózy (dysmikrobie charakterizovaná nadbytkem anaerobních bakterií) vyplývá, že při správné terapii vlastně nemůže k selhání léčby dojít. Pokud by se tak přece jen stalo, je nutno znovu zhodnotit
diagnózu. Je-li správná, přichází v úvahu vaginální aplikace laktobacilů nebo vaginálních dezinficiencií (benzidamid hydrochlorid).

22 Pokud k němu dojde, je nutno zhodnotit diagnózu. Je-li správná, pak léčíme antibiotiky (např. širokospektrými polosyntetickými peniciliny).

23 Může nastat buï jako relaps, tj. opětné vzplanutí infekce stejným, v pochvě přežívajícím původcem, nebo jako reinfekce, tj. nové získání původce stejného druhu. V klinické praxi je rozlišení obtížné a má malý význam.

24 Předpokládáme lepší compliance než při dlouhodobé vaginální léčbě, která je však rovněž postup lege artis.

25 Proti terapii recidivujících mykotických vulvovaginitid imunoterapií nelze mít námitky; její místo a význam v obvyklém algoritmu však nejsou dosud stanoveny.

26 To znamená: Není vhodné nosit džíny, případně kalhoty a punčocháče. Riziko recidivy může dále souviset s kombinací vaginálního a análního koitu nebo s nadměrným jednorázovým příjmem cukrů (event. špatně kompenzovaným diabetem). Případnou terapii antibiotiky (či imunosupresivy) z negynekologických důvodů je
vhodné zajistit preventivním podáváním antimykotik.

27 Fakticky je efekt sporný, benzydamin je málo účinný při nízkém pH. Přechod mezi recidivující laktobacilózou a psychogenními potížemi je však plynulý a u terapie výplachy můžeme počítat i s placebo efektem.

28 Terapie je zdůvodněna analgetickým a antiedematózním účinkem přípravku.

29 Alergenem může být téměř cokoli, od antimikrobiálních léků, lokálních kontraceptiv, přes pyly, kondom, až k ejakulátu.

30 Nedojde-li k úpravě potíží, je terapie obtížná. Zkusit lze antimykotika, antibiotika, kortikoidy, obvykle však s malým efektem. Dále se doporučuje dieta s nízkým obsahem oxalátů. V těžkých případech se provádí excize hymenálního kruhu, nejlépe se současnou psychoterapií.

Adresa autora:
P. Čepický
Terronská 61
160 00 Praha 6