Aktualizace 2005
Čepický P.1,2, Dvořák K.3, Dvořák V.4, Feyereisl J.3, Halaška M.5, Hlaváčková O.6, Holub Z.7, Janků P.8, Kužel D.2, Líbalová Z.1,3, Mašata J.2, Peschout R.9, Rob L.10, Stará A.11, Unzeitig V.4,8
1 Gynekologicko-porodnická ambulance LEVRET s.r.o., Praha, vedoucí MUDr. PhDr. P. Čepický, CSc.
2 Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha, přednosta Prof. MUDr. A. Martan, DrSc.
3 Ústav pro péči o matku a dítě, Praha, ředitel Doc. MUDr. J. Feyereisl, CSc.
4 Centrum ambulantní gynekologie, Brno, vedoucí MUDr. V. Dvořák
5 Gynekologicko-porodnická klinika FN Na Bulovce, Praha, přednosta Prof. MUDr. M. Halaška, DrSc.
6 Gynekologická ambulance, Písek, vedoucí MUDr. O. Hlaváčková
7 Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Kladno, vedoucí Doc. MUDr. Z. Holub, CSc.
8 Gynekologické-porodnická klinika LF MU a FN, Brno, přednosta Prof. MUDr. P. Ventruba, DrSc.
9 Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava, vedoucí Prof. MUDr. A. Roztočil, CSc.
10 Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha, přednosta Doc. MUDr. L. Rob, CSc.
11 Gynekologická ambulance, Praha, vedoucí MUDr. A. Stará
1 Definice
Vulvovaginitis je zánět zevních rodidel a/nebo pochvy. Jejími příznaky jsou výtok, svědění, pálení, dyspareunie, eventuálně zarudlé stěny poševní a/nebo zarudlý zevní genitál1
Objektivně nalézáme bolestivost na pohmat nebo zavedení zrcadel a/nebo zvýšené množství poševního sekretu a/nebo zarudlé stěny poševní.
Toto doporučení se nezabývá vulvovaginitidami, které se projevují vznikem puchýřků nebo vřídků. Doporučení se rovněž nezabývá terapií vulvovaginitis u dětí a velmi mladých dívek.
2 Hlavní nozologické jednotky vulvovaginitis2
a) Trichomoniáza
Původcem je prvok Trichomonas vaginalis
b) Mykóza
Původcem jsou kvasinky rodu Candida, obvykle C. albicans nebo (vzácněji) C. glabrata či jiné druhy.
c) Laktobacilóza
Původcem jsou vláknité formy laktobacilů (0,04-0,075 mm).
d) Anaerobní vaginóza
Dysmikrobie charakterizovaná zvýšeným zastoupením anaerobních bakterií na úkor aerobních bakterií a laktobacilů.3
e) Aerobní vaginitis
Dysmikrobie charakterizovaná zvýšeným zastoupením koků a koliformních bakterií a leukocytů.4
f) Atrofická vaginitis
Příčinou je polybakteriální infekce atrofického epitelu pochvy při nedostatku estrogenů, typicky během postmenopauzy nebo laktační amenorey.
g) Smíšené vulvovaginitidy
Splňují diagnostická kritéria dvou (event. tří) nozologických jednotek.
3 Diagnostika jednorázové epizody vulvovaginitis
3.1 Obecné principy
Diagnózu je vždy vhodné potvrdit vyšetřením mikroskopického preparátu.5
3.2 Diagnostická kritéria hlavních nozologických jednotek
a) Trichomoniáza
Průkaz Trichomonas vaginalis.6
b) Mykóza
Průkaz kvasinek či pseudohyf u symptomatické ženy.7
c) Laktobacilóza
Průkaz vláknitých forem laktobacilů u symptomatické ženy.8
d) Anaerobní vaginóza
Kritériem je přítomnost alespoň 3 ze 4 kritérií9, kterými jsou:
- homogenní, našedlý, na stěnách ulpívající výtok
- pH pochvy vyšší než 4,6
- pozitivní aminový test10
- přítomnost klíčových buněk v mikroskopickém preparátu11
e) Aerobní vaginitis
Pro přítomnost aerobní vaginózy svědčí pH pochvy vyšší než 4,6, "hnisavý" výtok a přítomnost bakterií, leukocytů a bazálních epitelií v mikroskopickém preparátu.12 Podmínkou je normálně estrogenizovaný terén.
f) Atrofická vaginitis
Subjektivní potíže ve smyslu vulvovaginitis při hypoestrinním stavu.13
g) Smíšené vulvovaginitidy
Splňují diagnostická kritéria dvou (event. tří) diagnostických jednotek.14
h) Nezařaditelné vulvovaginitidy
Nesplňují kritéria žádné z uvedených nozologických jednotek.
4 Terapie jednorázové epizody vulvovaginitis
4.1 Cílená terapie
Optimální je cílená terapie po stanovení přesné diagnózy. Je-li zvolena perorální terapie, lze ji doplnit symptomatickou vaginální terapií.15
a) Trichomoniáza
Metronidazol 2 g jednorázově (u žen do hmotnosti 80 kg) nebo 0,25 g 3x denně po dobu 7 dnů nebo 0,25 mg 2x denně po dobu 10 dnů. Ornidazol 1,5 g jednorázově (u žen do hmotnosti 80 kg) nebo 0,5 g 2x denně po dobu 7 dnů. Vždy je nutná perorální léčba.16 Vždy je nutná léčba všech sexuálních partnerů.
b) Mykóza
Lze použít jakékoli antimykotikum lokální nebo perorální17, v dávce a délce užívání, které doporučuje výrobce.
c) Laktobacilóza
Vaginální výplachy roztokem jedlé sody (30-60 g/l vody 2-3x týdně) nebo širokospektré peniciliny (amoxycylin).
d) Anaerobní vaginóza
Antimikrobiální přípravky účinné proti anaerobním bakteriím (např. metronidazol per os 7-10 dní nebo clindamycin vaginálně 5 dní nebo nifuratel 8-12 dní vaginálně.18
e) Aerobní vaginitis
Širokospektré antibakteriální přípravky (např. nifuratel nebo neomycin + bacitracin).
f) Atrofická vaginitis
Vaginální aplikace estrogenů.
g) Smíšené vulvovaginitidy
Vaginální terapie kombinovanými preparáty19, eventuálně kombinací více preparátů.
h) Nezařaditelné vulvovaginitidy
Po vyloučení vzácných vulvovaginitid (odst. 7) a stavů napodobujících vulvovaginitis (odst. 8) vaginální terapie kombinovanými preparáty.19
4.2 Necílená "širokospektrá" terapie
Jde-li o jednorázovou ataku a není-li pro časovou tíseň (např. při výrazných subjektivních potížích pacientky) možno vyčkat vyšetření mikroskopického preparátu, lze připustit použití směsných preparátů19. Vždy je žádoucí odebrat před zahájením terapie vzorek na mikroskopické vyšetření, aby bylo možno reagovat na případný neúspěch terapie.
5 Terapie recidivujících vulvovaginitid
5.1 Obecné principy
- Vždy je nutno rozlišit selhání terapie a recidivu.
- Přesná diagnóza, a to při každé další atace.20
- Cílená terapie v "dlouhém" režimu.21
- Cílená prevence podle příčiny.
5.2 Selhání terapie
a) Trichomoniáza
Obvykle jde o reinfekci z neidentifikovaného zdroje. Léčbu opakujeme dvojnásobnou dávkou a dojde-li opět k selhání, pak znovu při hospitalizaci. Současná léčba sexuálních partnerů je nutná.
b) Mykóza
Je-li diagnóza správná, může selhání terapie souviset s rezistencí kvasinek na použité antimykotikum, eventuálně s extragenitálním fokusem lokální léčbou nezasaženým. Indikováno je kultivační vyšetření s druhovým určením kvasinky a stanovením citlivosti na antimykotika.
c) Atrofická vaginitis
Pokud je již dostatečná estrogenizace, doplníme antimikrobiální terapii podle klinického obrazu a opakovaného mikroskopického vyšetření.
d) V případech laktobacilózy, anaerobní vaginózy a aerobní vaginitis je selhání terapie výjimečné. Můžeme doplnit výplachy roztokem benzydamin hydrochloridu.
e) Smíšené vulvovaginitidy
Specifická terapie zaměřená na složku, která selhání terapie způsobila.
5.3 Terapie recidivy22
Volíme stejné preparáty jako při první atace, nutná je však dlouhodobá léčba (alespoň 10-14 dní) a následná preventivní opatření.
5.4 Prevence recidivy
a) Trichomoniáza
"Lékařsky asistovaná" prevence neexistuje. Jedinou prevencí je odpovědný výběr sexuálních partnerů a používání kondomu.
b) Mykóza
Na místě je dlouhodobá (šestiměsíční) aplikace antimykotik, obvykle ve formě perorálních tablet podávaných jednou za měsíc.
K tomu je nutno doplnit opatření "životního stylu":
- zákaz džín, nevhodné jsou punčocháče a kalhoty
- vyhnout se nadměrnému jednorázovému přívodu cukrů, případně bílého pečiva
- nestřídat anální a vaginální soulož v "nesprávném" pořadí
- léčbu antibiotiky z jakéhokoli důvodu zajistit vaginální aplikací antimykotik
c) Laktobacilóza
Výplachy roztokem jedné sody nebo benzydamin hydrochloridu 2-3x týdně.
d) Anaerobní vaginóza
Výplachy roztokem benzydamin hydrochloridu nebo aplikace kultury laktobacilů nebo aplikace kyseliny mléčné 2-3x týdně.
e) Aerobní vaginitis
Výplachy roztokem benzydamin hydrochloridu nebo aplikace kultury laktobacilů nebo aplikace kyseliny mléčné 2-3x týdně.
f) Atrofická vaginitis
Lokální aplikace vaginálních estrogenů 2-3x týdně.
g) Smíšené vulvovaginitidy
Pokud je charakter smíšené vulvovaginitidy zachován i při recidivě, je nutno prevenci zaměřit proti oběma (všem) jejím složkám.
6 Vzácné vulvovaginitidy
a) Iritační vulvovaginitis
Rozvíjí se bezprostředně po podání iritancia, kterým jsou nejčastěji deodoranty, kosmetika, parfémy, bariérová kontraceptiva apod. Terapie spočívá v identifikaci a eliminaci iritancia. Symptomaticky lze použít výplachy s roztokem benzydamin hydrochloridu.23
b) Alergická volvovaginitis
Latence od expozice alergenu je několikadenní, což ztěžuje jeho identifikaci. V terapii se uplatní lokální aplikace kortikosteroidů.
c) Vestibulitis
Je charakterizována výraznou bolestivostí na dotyk vestibula nebo na pokus o proniknutí do pochvy. Objektivně je přítomen difúzní nebo lokální erytém. Etiologie není známa. Lékem první volby je doporučení lubrikancií před souloží (u poloviny pacientek nastane do jednoho roku spontánní remise).24
7 Stavy napodobující vulvovaginitis
a) Esenciální vulvodynie
Je charakterizována pálením rodidel, častěji fokálním (vzácněji difúzním). Bolest neruší spánek ani soulož. Fyzikální a mikrobiologické vyšetření je negativní. Terapie spočívá v aplikaci antidepresiv.
b) Psychosomatická vulvovaginitis
Potíže pacientky odpovídají běžné vulvovaginitis, klinický a mikrobiologický obraz je normální. Potíže znemožňují sexuální aktivitu. Terapie není známa.
c) Vaginální kolonizace Streptococcus agalactiae
Nezpůsobuje potíže a terapie není indikována.25
Poznámky
1 Od vulvovaginitis je nutno rozlišit cervicitis, která se také může projevit výtokem, má však jinou etiologii.
2 Vzácné vulvovaginitidy a stavy, které vulvovaginitis napodobují, jež je nutno uvažovat v diferenciální diagnostice, uvádíme v odst. 6 a 7.
3 Není žádný definovaný "původce" anaerobní vaginózy, většinu bakterií nalézaných při tomto onemocnění lze nalézt i ve zdravé pochvě. Gardnerella vaginalis nebo Mobiluncus mulieris jsou pouze markery, nikoli etiologická agens.
4 Není znám žádný definovaný "původce" aerobní vaginitis, většinu bakterií nalézaných při tomto onemocnění lze nalézt i ve zdravé pochvě.
5 Je možno použít nativní i fixovaný preparát.
Hodnocení mikroskopického preparátu má obsahovat semikvantitativní hodnocení přítomnosti těchto elementů: "klasické" laktobacily, vláknité formy laktobacilů, koliformní bakterie, koky, "vibria" (Mobilincus), kvasinky, trichomonády, leukocyty, klíčové buňky, bazální buňky.
Klasické hodnocení MOP podle Jírovce, Petera a Málka je obsoletní a neodpovídá současným požadavkům.
Kultivační vyšetření nemá význam a je indikováno jen výjimečně ve zcela speciálních případech.
6 Trichomoniáza je jediným případem, kdy léčíme i asymptomatickou ženu (z důvodů epidemiologických).
7 Symptomy jsou obvykle představovány pruritem a tvarohovitým nebo vodnatým výtokem. Náhodný nález kandid u asymptomatické ženy není indikací k terapii.
8 Obvyklé symptomy jsou pruritus a tvarohovitý výtok. Klinicky nelze laktobacilózu rozeznat od "typické mykózy".
8A Mikroskopický průkaz "vibrií" (Mobiluncus mulieris) v mikroskopickém preparátu není do diagnostických kritérií zařazen, svědčí však velmi výrazně pro diagnózu anaerobní vaginózy.
9 Na zrcadlo nebo štětičku se přidá kapka 10 % KOH, při pozitivním testu vznikne "rybí" zápach (nezaměňovat s "hnilobným" zápachem při aerobní vaginitis).
10 Klíčové buňky jsou ploché epiteliální buňky pokryté množstvím adherovaných bakterií (obvykle, ale ne vždy, Gardnerella vaginalis)
11 Původní popis aerobní vaginitis používá značně komplikovaný skórovací systém, který navíc zahrnuje přítomnost tzv. toxických leukocytů, které se však obtížně hodnotí. Při lehkých formách aerobní vaginitis mohou bazální buňky chybět. Mezi typické klinické příznaky patří ještě hnilobný zápach výtoku a algopareunie.
12 Terapie přípravky hormonální substituce postmenopauzy diagnózu atrofické vaginitis nevylučuje.
12A Běžná je kombinace mykózy s laktobacilózou, aerobní vaginitis nebo i anaerobní vaginózou. Další obvyklou kombinací je aerobní vaginitis s anaerobní vaginózou. Rovněž při trichomoniáze mohou být splněna kritéria dalších nozologických jednotek.
13 Např. výplachy roztokem s benzydamin hydrochloridem, které mají analgetický a antibakteriální účinek.
14 Výjimkou je první trimestr těhotenství, kdy léčíme vaginálně.
15 V první trimestru těhotenství dáváme přednost vaginální aplikaci.
16 V prvním trimestru těhotenství dáváme přednost vaginální aplikaci clindamycinu.
17 Např. kombinace nifuratel + nystatin.
18 Řádná diagnóza zahrnuje anamnézu (pruritus, pálení, algopareunie, charakter a zápach výtoku), vyšetření v zrcadlech (charakter výtoku), stanovení pH, aminový test, mikroskopické vyšetření.
19 Jednorázová a krátkodobá schemata léčby jsou při recidivujících vulvovaginitidách nevhodná. Vhodný je dotaz na předchozí léčbu a její efekt.
20 Rozlišení mezi relapsem a reinfekcí má pro klinickou praxi minimální význam.
21 Vzhledem k jeho analgetickému a antiedematóznímu účinku.
22 Nedojde-li k ústupu potíží během jednoho roku, je terapie obtížná. Doporučuje se dieta s nízkým obsahem oxalátů. V těžkých případech excize hymenálního kruhu, nejlépe se současnou psychoterapií.
24 Jde-li o těhotnou ženu, je nutná peripartální aplikace antibiotik jako prevence infekce novorozence. Při rizikové porodnické anamnéze se doporučuje přeléčení jako prevence předčasného odtoku plodové vody.
MUDr. PhDr. P. Čepický, CSc.
Terronská 61
160 00 Praha 6