Urogenitální chlamydiové infekce

    Chlamydia trachomatis patří do čeledi Chlamydiaceae, která zahrnuje jediný rod Chlamydia, v němž jsou dnes klasifikovány již čtyři druhy: Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci a Chlamydia pecorum.
    Chlamydie jsou obligatorní intracelulární bakterie, které jsou strukturou blízké gramnegativním bakteriím. Na rozdíl od gramnegativních bakterií je jejich stěna tvořena pouze zevní a vnitřní vrstvou, mezi kterými chybí vrstva peptidoglykanu (kyselina muramová). Obsahují vlastní DNA a RNA a jako prokaryotické organismy syntetizují bílkoviny a nukleové kyseliny vlastními ribozomy a enzymy. Jsou to intracelulární energetičtí paraziti, kteří nejsou vybaveni vlastním systémem pro tvorbu ATP a ke svým metabolickým procesům využívají ATP hostitelské buňky. Indukují tvorbu interferonu, ale stejně jako viry nejsou schopny se dělit v buňce ovlivněné interferonem. Jsou vnímavé na účinek antibiotik a množí se ve zvláštním růstovém cyklu.
    Chlamydie v závislosti na růstovém cyklu existují ve dvou rozdílných morfologických formách: malé infekční elementární tělísko (250-400 nm) a větší neinfekční retikulární tělísko (800-1200 nm). Elementární tělísko má rigidní stěnu, která jej chrání před vlivy zevního prostředí. Vlastnosti stěny jsou dány četnými disulfidickými vazbami ve vnějším membránovém proteinu (MOMP). Ve stěně jsou přítomny lipopolysacharidy a protein schopný vázat peniciliny. Chlamydie obsahují elektrodenzní nukleoid tvořený DNA o molekulové hmotnosti 7 x 10⁸. U 98 % kmenů Ch. trachomatis je kryptický plazmid s DNA terciární struktury, jejíž detekce lze využít při diagnostice. Elementární tělísko je metabolicky inaktivní a není schopno se replikovat.
    Retikulární tělísko je metabolicky aktivní forma chlamydií, která se replikuje. Retikulární tělísko je osmoticky fragilní, má tenkou propustnou a pružnou stěnu bez disulfidických můstků, rozvolněnou vnitřní strukturu a plazmu plnou ribozomů.
    Chlamydia trachomatis je nejčastější sexuálně přenosné bakteriální agens v průmyslově vyspělých zemích. Výskyt chlamydiové infekce v posledních desetiletích neustále stoupá [5, 20], nejvyšší prevalence onemocnění je u mladých sexuálně aktivních lidí ve věku kolem 20 let. Z výsledků pacientek vyšetřených na našem pracovišti (tab. 1-3) předpokládáme, že incidence urogenitální chlamydiové infekce je v naší republice velmi vysoká [10].

Tab. 1. Prevalence antigenů v různých skupinách pacientek vyšetřených na gynekologicko - porodnické klinice VFN 1. LF UK v Praze.
(Pozitivita potvrzena kombinací přímé imunofluorescence a enzymoimunoanalýzy.)
 

	Pozit.	Negat.	Celkem	% pozit.
I	42	369	411	10
II	10	46	56	18
III	9	52	61	15
IV	6	34	40	15
V	11	69	80	14
Celkem	78	570	648	12
	P=0,3988		c2=4,0532

I=sterilní, II=gravidní pacientky před interrupcí (UPT), III=těhotné ženy v 36. týdnu gravidity, IV=pacientky s chronickou cervicitis, V=pacientky s pánevní bolestí

Tab. 2. Prevalence antichlamydiových IgG protilátek v různých skupinách pacientek vyšetřených na gynekologicko - porodnické klinice VFN 1. LF UK v Praze.
(ELISA)
 

	Pozit.	Negat.	Celkem	% pozit.
I	261	150	411	63,5
II	28	28	56	50
III	30	31	61	49
IV	25	15	40	62,5
v	40	40	80	50
Celkem	384	264	648	59
	P = 0,0309		c2 =10,63

I=sterilní, II=gravidní pacientky před interrupcí (UPT), III=těhotné ženy v 36. týdnu gravidity, IV=pacientky s chronickou cervicitis, V=pacientky s pánevní bolestí

Tab. 3. Prevalence antichlamydiových IgA protilátek v různých skupinách pacientek vyšetřených na gynekologicko - porodnické klinice VFN 1. LF UK v Praze.
(ELISA)
 

	Pozit.	Negat.	Celkem	% pozit
I	47	364	411	11,4
II	5	51	56	9
III	4	57	61	6,5
IV	4	36	40	10
V	14	66	80	17,5
Celkem	74	574	648	11
	P=0,3114		c2=4,7728

I=sterilní, II=gravidní pacientky před interrupcí (UPT), III=těhotné zeny v 36. týdnu gravidity, IV—pacientky s chronickou cervicitis, V=pacientky s pánevní bolestí

    První epidemiologické studie, které prokázaly, že se jedná o sexuálně přenosnou chorobu, pocházejí z počátku 20. století.
    Onemocnění urogenitálního traktu je většinou způsobeno sérotypy D-K. Teprve ve druhé polovině sedmdesátých let 20. století byly tyto sérotypy definovány jako odpovědné za urogenitální infekce. Ještě později bylo určeno celé spektrum onemocnění vyvolaných těmito sérotypy. Důvodem byly problémy s diagnostikou onemocnění, a zvláště s tím, že ve velkém procentu případů může infekce probíhat asymptomaticky. Vylepšení a zpřesnění diagnostických metod, zavedení nových technik do rutinní praxe vedlo ke zjištění, že chlamydiové infekce jsou jedním z nejzávažnějších globálních zdravotnických problémů. Chlamydiové infekce jsou dnes častější než infekce gonokokové. Odhaduje se, že představují kolem 50 % všech uro-genitálních nákaz. Rozšíření infekce je závislé na stupni sexuální promiskuity obyvatelstva a na projevech infekce. V mnoha zemích chybí adekvátní diagnostika chlamydiové infekce.
    Primární chlamydiová infekce u žen probíhá v jednovrstevném cylindrickém epitelu cervixu a parauretrálních žláz. Infekce dolního genitálního traktu může přejít na endo-metrium, do vejcovodů, ale i do dutiny břišní a může způsobit adhezivní proces až ve formě Fitz-Hugh-Curtisova syndromu. Často však může probíhat zcela asymptomaticky nebo jen s minimálními příznaky. Na chlamydio-vou infekci je nutno myslet při purulentním nebo mukopurulentním výtoku z děložního hrdla, které je edematózní a může kontaktně krvácet. Ženy si mohou stěžovat na menstruační obtíže, bolest v podbřišku a při styku. Ve vaginálním sekretu je přítomno velké množství granulocytů a lymfocytů. Nacházíme zvýšenou sedimentaci při normálním počtu leukocytů v krevním obraze. K nejzávažnějším následkům infekce horního genitálního traktu patří tubární sterilita a mimoděložní těhotenství [3, 5, 14, 15, 19] (tab. 4-5). Chlamydiová infekce se spolupodílí na porodnických komplikacích, zejména je diskutován její vliv na předčasný porod a opakované potraty [7, 13, 23]. Novorozenci, kteří se narodí matkám s cervikální chlamydiovou infekcí, mají 60-70% riziko, že budou nakaženi. Infekce u 20-50 % dětí probíhá pod obrazem konjunktivitidy nebo u 10-20 % jako pneumonie [21] a výrazně zhoršuje poporodní průběh u předčasně narozených dětí.
    U mužů probíhá chlamydiová infekce pod obrazem uretritidy a vzácněji jako epididytnoorchitis, jejímž následkem může být obstrukce chámovodu. Dříve bylo onemocnění diagnostikováno jako negonokoková uretritis. Velice často probíhá zároveň infekce N. gonorrhoeae a Ch. trachomatis. Běžně byla prováděna diagnostika gonokoka a postižený jedinec byl léčen jen na kapavku. Po eliminaci gonokoků obtíže nemizely a mluvilo se o postgonokokové uretritis. Uretritis může být provázena bolestivou monoartritidou, reaktivním zánětem postihujícím synoviální membránu některého z velkých kloubů. Podíl chlamydiové infekce na neplodnosti mužů je neustále diskutován. Probíhající infekce může zhoršovat spermiologické parametry. Vztah proběhlé chlamydiové infekce ke spermiologickým parametrům je značně kontroverzní [16]. Proběhlá epididymoorchitis může být příčinou obstrukční azoospermie. Naopak jasná je souvislost mezi hladinou antichlamydiálních protilátek v seminální tekutině a tubární sterilitou ženy.

Tab. 4. Prevalence antichlamydiových IgG protilátek v jednotlivých skupinách sterilních pacientek vyšetřených na gynekologicko - porodnické klinice VFN 1. LF UK v Praze.
(ELISA)
 

	Pozit.	Negat.	Celkem	% pozit.
Sterilní	192	114	306	63
Tubární	48	4	52	92
IVF-ostatní	21	32	53	40
Celkem	261	150	411	64
		P=l,297

Sterilní - pacientky, u kterých ještě neznáme důvod sterility Tubární - pacientky zaražené v programu IVF pro tubární faktor sterility, IVF - ostatní - pacientky zaražené do programu IVF s jinými faktory sterility

Tab. 5. Procentuální zastoupení specifických IgG protilátek proti Ch. trachomatis a Ch. pneumoniae v jednotlivých skupinách žen vyšetřených na gynekologicko - porodnické klinice VFN 1. LF UK v Praze.
(MIF)
 

	celkem	fertilní	sterilní	tubární f.
anti Cht.	67%	64%	68%	90%
anti ChPn.	78%	72%	80%	67%

U 35 % žen zároveň přítomny IgG protilátky proti Ch. trachomatis i Ch. pneumoniae

    Chlamydie je také schopna adherovat na spermii a proniknout do ní (možný průkaz chlamydií ve spermiích elektronmikroskopicky). Chlamydie navázané na spermie mohou dosáhnout horního genitálního traktu ženy ve velmi krátké době po styku. Laparoskopicky je možno prokázat přítomnost spermií s chlamydiemi v peritoneální dutině.
    Rektální infekce se mohou vyskytovat u obou pohlaví.
    Bez cílené terapie mohou chlamydie v genitálu perzistovat léta.

    Diagnostika chlamydiové infekce

    Nezbytnou podmínkou pro diagnostiku chlamydiové infekce je správný odběr vzorku, jeho skladování a transport ve speciálních odběrových médiích. Uretrální vzorky se odebírají tamponem na drátku nebo tenké tyčince pomalým šroubovitým vsunutím až do hloubky 3-4 cm a obdobným pomalým vytažením. Odběr pro muže může být značně bolestivý, vhodnější je odebírat vzorek vleže, aby pacient nezkolaboval. Pacient by neměl minimálně 1-2 hodiny před odběrem močit. Odběr materiálu z cervikálního kanálu se provádí po předchozím odstranění cervikálního hlenu. Používá se sterilní cervikální tampon nebo kartáček na abrazi epiteliálních buněk. Používáme-li tampón, je nutno dostatečně dlouhou dobu stírat epiteliální buňky (15-20 s). Vysoce citlivé amplifikační metody umožnily průkaz chlamydií v moči nebo ve vaginálním sekretu. Vyšetření moči se provádí po odebrání vzorku z první porce při spontánním močení, když předtím pacient(ka) minimálně hodinu nemočil(a).
    Vzorky moče se ihned transportují do laboratoře, nebo se zamrazí. Pro kultivační vyšetření se odběrové tampony vyťřepávají do transportního media, a ihned se přepravují do laboratoře. Nejvyššího záchytu se dosahuje při nasazení vzorku na buněčné kultury do 3 hodin po odběru. Nelze-li tuto podmínku splnit, lze vzorek v médiu zamrazit. Po zamrazení dochází k velkým ztrátám mikroorganismů, které mohou dosahovat 30-40 %.
    Tampony se vzorky odebranými k průkazu nukleových kyselin se vytřepou do speciálních transportních médií se stabilizátory. Ty lze skladovat při pokojové teplotě až 5 dní.
    Pro průkaz antigenu přímou imunofluorescencí se tampon otiskne na speciální podložní sklíčko a po zaschnutí se vzorek fixuje metanolem nebo acetonem.
    Standard pro diagnostiku chlamydiové infekce se změnil v průběhu posledních 15 let.
    Izolace na buněčných kulturách je považována za „zlatý" standard". Se zavedením EIA a DFA technik se prokázala infekce ve vzorcích, které byly kultivačně negativní. Kultivace má v nejlepších laboratořích senzitivitu 75-85 %, ale v průměru se pohybuje mezi 60-70 %. Senzitivita pro EIA a DFA techniky se pohybuje mezi 70-75 % pro stery z cervixu a pro stery z mužské uretry mezi 60-70 %. EIA a DFA techniky jsou schopny diagnostikovat i mrtvé chlamydie ve vzorcích kultivačně negativních. Non viabilita chlamydií může být způsobena špatným zacházením se vzorkem nebo primárním odebráním neživých organismů. Vzorky, které byly kultivačně negativní, ale pozitivní nekultivačním testem, by měly být znovu testovány. Opakované testy diagnostikují přítomnost chlamydiálních struktur (genů nebo antigenu), a potvrdí tak pozitivitu předchozího nekultivačního vyšetření. „Zlatý standard" byl proto definován jako kombinace buď jakéhokoli kultivačně pozitivního vzorku, nebo pozitivita dvou různých ne-kultivačních metod, jestliže byla kultivace negativní. DNA amplifikační metody vedly k další modifikaci nejlepšího „zlatého standardu", který je definován buď jako kultivační pozitivita, nebo pozitivita DNA amplifikační technikou i při kultivační negativitě.

    Sérologická diagnostika

    Chlamydie indukují tvorbu typově, subspecies a species a genus specifických protilátek. Při primární infekci jsou indukovány nejprve protilátky proti dominantním antigenům a genus specifické protilátky, a teprve v pozdějším stadiu infekce dochází k tvorbě species specifických protilátek.
    Primární imunitní odpověď na infekci chlamydií je ve třídě IgM protilátek, které se objevují brzy po infekci. Imunitní odpověď ve třídě IgG a IgA protilátek následuje rychle za iniciální reakcí IgM. Časná protilátková odpověď ve třídě IgM, IgA i IgG protilátek je na chlamydiální skupinově specifické antigeny, a kromě toho na species specifické antigeny. Při primární chlamydiové infekci má diagnostický význam čtyřnásobný vzrůst IgG. Když je podezření na infekci Ch. pneumoniae nebo psittaci, má velký diagnostický význam detekce IgM protilátek [108]. Avšak u pacientů s infekcí Ch. tracho-matis je přítomnost IgM méně prediktivní pro předpověď probíhající Ch. trachomatis infekce: imunitní odpověď ve tříďě IgM protilátek se detekuje pouze u 28 až 33 % pacientů s probíhající infekcí Ch. trachomatis a může být detekována u pacientů bez aktivní chlamydiové infekce [18, 22].
    Všechny druhy chlamydií mají tendenci způsobit chronickou infekci [17]. Přetrvávání zvýšené hladiny titrů IgA protilátek (zvýšení je definováno dle literárních údajů jako titry oď 1:32 do 1:64 nebo vyšší) je všeobecně pokládáno jako známka chronické infekce.
    Jedním z markerů proběhlé nebo probíhající infekce je přítomnost IgG protilátek.
    Sérologické vyšetření pro rutinní praxi zahrnuje komplement fixační reakci, nepřímou imunofluorescenci a enzymoimunoanalýzu. Komplement fixační reakce je pro diagnostiku chlamydií k dispozici od roku 1940. Tento test užívá obohacený LPS antigen k detekci skupinových protilátek. Komplement fixační reakce je technicky náročný na provedení a je málo senzitivní [8]. Komerčně dostupné EIA užívají široce zkříženě reagující antigen obvykle odvozený od LGV šero typu. Stejně jako KFRjsou detekovány pouze skupinové protilátky [1].
    K dispozici jsou dvě formy nepřímé imunofluorescence (IFA). Jedna nepřímá imunofluorescence užívá infikované buňky, které exprimují celá chlamydiální inkluzní tělíska jako substrát. Retikulární tělíska, která jsou v inkluzních tělíscích, exprimují genus specifické epitopy, a proto nedovolují rozlišit detekci chlamydiálních species specifických protilátkových reakcí. Další dostupná IFA, mikroimunofluorescentní esej (MIF) zavedená v 70. letech, užívá čištěná elementární tělíska (EB) jako substrát. Odstraněním genus reaktivního LPS antigenu mohou být čištěná elementární tělíska použita k detekci species a sérovar specifických chlamydiálních protilátkových reakcí. Elementární tělíska všech chlamydiálních sérotypů a sérovarů mohou být purifikována a shromážděna, nebo použita jako substrát [1].

    Léčba chlamydiové urogenitální infekce

    Pro léčbu genitální chlamydiové infekce jsou doporučována různě dlouhá léčebná schémata doxycyklinem 7- 10- 14denní i delší [2, 9]. Obdobná délka terapeutických režimů je doporučována u roxitromycinu i erytromycinu. Vzhledem k farmakokinetickým vlastnostem azitromycinu je možno použít jednorázovou 1 g aplikaci. Po této aplikaci se udržuje jeho hladina v tkáních po deset dní nad MIC pro Chlamydia trachomatis [4, 6]. Léčebný efekt všech schémat je v podstatě totožný. Ve větších souborech se úspěšnost léčby pohybuje od 86 do 98 %. Největší rozdíl je ve snášenlivosti jednotlivých léčebných schémat. Nejlépe jsou snášeny makrolidy II. generace a nejvíce preferována je jednorázová aplikace azitromycinu [4]. Pro léčbu chronické infekce jsou doporučována delší léčebná schémata. Po selhání léků první linie - tetracyklinů a makrolidů, jsou doporučovány chinolony nebo jejich kombinace s dalšími antibiotiky [12].
    Problematická zůstává léčba chlamydiové infekce v graviditě. Za vhodné považujeme zahájení terapie až po ukončení I. trimestru. Lékem první volby zůstává erytromycin. Vzhledem k velice častým nežádoucím vedlejším účinkům jsme často nuceni hledat jiná léčebná schémata. Z makrolidových antibiotik můžeme použít josamycin nebo roxitromycin. Dalším perspektivním lékem pro léčbu infekce v graviditě může být azitromycin, který má výrobcem udávané stejné kontraindikace jako erytromycin. Zatím však chybí rozsáhlejší studie o jeho použití v graviditě. Za možnou alternativu je dle některých studií považován amoxicilin nebo kombinace amoxicilinu s kyselinou klavulanovou [24]. Je nutné podotknout, že penicilinová antibiotika zasahují do biosyntézy peptidoglykanu buněčné stěny bakterií. Chlamydie jsou obligatorní intracelulární bakterie, které jsou strukturou blízké gramnegativním bakteriím. Na rozdíl od gramnegativních bakterií je jejich stěna tvořena pouze zevní a vnitřní vrstvou, mezi kterými chybí vrstva peptidoglykanu - kyseliny mura-mové (místo účinku penicilinových antibiotik).

    Závěr

1. Vzhledem k vysoké prevalenci chlamydiové urogenitální infekce je vhodné provádět screening, zvláště u mladších, sexuálně aktivních žen. Vhodná je i prevence u gravidních žen.
2. Pro správnou diagnostikuje nezbytný správný odběr materiálu, jeho skladování a transport.
3. K diagnostice urogenitální (cervikální) chlamydiové infekce jsou nejspolehlivější DNA amplifikační metody.
4. Sérologické vyšetření na přítomnost species specifických protilátek je vhodným doplněním vstupního vyšetření neplodných žen. Při pozitivitě specifických IgG protilátek proti Ch. trachomatis je velké podezření na poškození vejcovodů a je vhodné indikovat laparoskopické vyšetření.
5. Výsledky jednotlivých léčebných režimů jsou velmi podobné, nejlépe je však snášena jednorázová aplikace azitromycinu.

    Literatura

1. Barnes RC. Laboratory Diagnosis of Human Chlamydial Infections. Clin Micro Rev 1989; 2: 119-136.

2. Bianchi A, Logouge R, Lefevre JC, Askienazy-Elbhar M, Joly-Guillou ML, Pavis A, Sednaoui P. Comparative study of minimal inhibiting concentrations ofdoxycykline, ofloxacin and erythromycin against 18 recent isolates from Chlamydia trachomatis. Pathol Biol Paris 1996; 44: 347-50.

3. Bjercke S, Purvis K. Chlamydial serology in the investigation of infertility. Hum Reprod 1992; 7: 621-624.

4. Carlin EM, Barton SE. Aziíhromycin as the first-line treatment of non-gonococcal urethritis (NGU): a study of follow-up rates, contact attendance and patients treatment preference. Int J STD AIDS 1996; 7: 185-9.

5. Cates W, Wasserheit JN. Genital chlamydial infections: Epidemyology an reproductive sequelae. Am J Obstet Gynecol 1991; 164: 'l 771-81.

6. Foulds G, Johnson RB. Selection of dose regimens of azithromycin.J Antimicrob Chemother 1993; 31 Supp E: 39-50.

7. Kovacs L. The role of chlamydia trachomatis in premature labour: results of a hungarian epidemiological study in 8000 pregnancies. In: 3rd World Congress of Perinatal Medicine, San Francisco, California. 1996; October 20-24: 66.

8. La Scolea L. The Value of Non-Culture Chlamydial Diagnostic Tests Clin Micro 1991; News Letter 13: 21-24.

9. Magid D, Douglas JM jr, SchwartzJS. Doxycyklin compared with azithromycin for treating women with genital Chlamydia trachomatis infections: an incremental cost-effectiveness analysis. Ann Intern Med 1996; 124: 389-99.

10. MašataJ, Řezáčová J, Sodja I et al. Chlamydia trachomatis-Epidemiologická situace. Čes Gynek 1998; 63 (3): 217-220.

11. MašataJ, Řezáčová J, Sodja I. Léčba chlamydiové urogenitální infekce. Čes Gynek 1998; 63: 279-282.

12. Onrust Sv, Lamb HM, Balfour AB. Ofloxacin. A reappraisal of its use in the management of genitourinary tract infections. Drugs 1998; 56: 895-928.

13. Osser S, Persson K. Chlamydial antibodies in women who suffer miscarriage. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103:137-141.

14. Paavonen J, Wolner-Hanssen P. Chlamydia trachomatis: a major threat to reproduction. Hum Reprod 1989; 4: 111-124.

15. Řezáčová, MašataJ, Sodja I. Chlamydia trachomatis-riziko ohrožení reprodukční schopnosti zen. Čas Lék Čes 1998; 137(20): 619-623.

16. Řezáčová J, Mašata J, Přibylová M, Dražďáková M. Chlamydia trachomatis u mužů s poruchou plodnosti. Čes Gynekol 1999; 64: 371-375.

17. Saikku P, Mattila K, Nieminen MS et al. Serological Evidence ofan Association of a Novel Chlamydia, TWAR, with Chrome Coronary Heart Disease and Acute Myocardial Infarction. Lance.1988; 2: 983-6.

18. Saikku P, Leinonen M, Tenkanen L et al. Chronic Chlamydia pneumoniae Infection as a Risk Factor for Coronary Heart Disease in the Helsinki Heart Study. Ann Of Int Med 1992; 116:273-278.

19. Sheffield PA, Moore DE, Voigt LF, Scholes D, Wang SP et al. The association between Chlamydia trachomatis serology and pelvic damage in women with tubal ectopic gestations. Fertil Steril 1993; 60: 970-975.

20. Schachter J. Chlamydial infections. N Engl J Med 1978; 298:428-435, 490-495, 540-549.

21. Schachter J, Grossman M, Sweet RL et al. Prospective study of perinatal transmission of Chlamydia trachomatis. JAMA 1986; 255: 3374-3377.

22. Schachter J. Chlamydiae, s. 661-666. In: Rose NR, EC, De Macario JL, Fahey H, Friedman GM, PEnn(ed.), Manual of clinical Immunology, 4, 1992, ASMM Press. Wash, D. C.

23. Sozio J, Ness RB. Chlamydial lower genital tract infection and spontaneous abortion. Infect Dis Obstet Gynecol 1998; 6: 8-12.

24. Turrentine MA, Newton ER. Amoxicillin or erythromycin for treatment of antenatal chlamydial infection: a meta-analysis. Obstet Gynecol 1995; 86: 1021-5.